没钱的人，如何在手术台上活下来？

白马王子

: }' k% h9 ^6 L' h
" S, T# w+ |  X* P1 T3年前，我们曾收治一位家族企业家的独子，晚期心力衰竭。

8 ?' r- k5 G$ g; l他只有26岁，来的时候，已经是ECMO辅助状态，

" g5 L- w" l6 N' e我们之前讲过ECMO，体外膜肺氧合，可以对重症心肺功能衰竭患者进行长时间心肺支持，为危重症的抢救赢得宝贵的时间。
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! J. m2 u. C$ ]7 _' u0 b家族动员，一整个心外科团队护送，500公里，星夜兼程。
* V/ ^* |7 O, h$ U2 K  r
: R) r$ q# m# p, h- F8 W救治这样一个患者，焦虑值近乎拉满。
5 R4 x* @, Y2 i! T9 h
: Q! Y6 c8 G5 U7 W' }救护车发动机余温未却，先做一次简要的沟通。

, P# W3 ]. L6 g. |' T& b1 o我们说，接下来治疗花费可能很大，希望你们有所准备。

: j  j" n' D/ W- H他们问，1000万够吗？

我们：……

3 q+ `& R+ _& g: D4 Y他们会错了意，赶紧补充道：
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两千万也可以。
) R* T5 P$ d( x0 s& e4 P* f9 ~& D
……
0 a" _; T  R1 c- ^, \: g9 r
- n; a' U6 U: R# c那，已经不是钱的事了，那就是命的事。
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医生可能真的没有超能力，但患者的家庭可以有钞能力。
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/ ]" h/ r+ r0 [1 ^大洋对岸的美利坚医院，就是因为钞能力的加持，金灿灿的耗材可着劲造，不像我们，就像买菜，一想到贵，心想算了。

* _  w* W1 o4 ?" h# y9 o当然，那边的医疗花费之巨，也是真的巨。
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. s( K/ w) e, m1 Z- J( r0 u* G外科医生，能动手就别叨叨了。

( S0 k( E, {& r8 p+ F: ?0 R7 _. C白衣战士们，放开手脚干吧！
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落幕时，人间喜剧。

% i0 `' }4 G0 Q6 i" I这位独子后来安好，苏醒，拔管，撤机，康复，为人彬彬有礼，处事波澜不惊。
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家风教养极佳，都超喜欢。
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1 f: \5 _1 l/ W6 X" U5 o而那次的花费，最终结账于七位数。
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在那次治疗中，我只是一个可有可无的助手，观察，学习，洞悉，回味。
' l$ {+ D6 b' {
" o1 X  f* M% T: [" j很不争气的是，每次回味起来，却始终忘不掉那句：
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一千万够吗？

因为，

( ~; ~) b+ D8 }! t( P  Y4 `4 K如果，没有那一千万呢？
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8 z7 f! ]; w- N8 ]2 I: Q" \7 V; \但我想讲的其实是另外一个故事。
( s. ?0 H- T# x
) m3 q. I+ U7 {患者小明，22岁，感染性心内膜炎，主动脉瓣赘生物。

通俗地说，就是某种细菌，长在了他的主动脉瓣上，然后烂掉了。

: N: g5 f1 I  v3 e一年前就是主动脉瓣重度关闭不全，一年前就是心衰，一年前就该做手术。
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可他退缩回家了，扛着心衰，继续胡吃海喝了一年。

正常人左心室直径上限55mm，他的左心室直径将近80mm。
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4 t" D  C6 ^9 q2 W/ @4 M感染的细菌赘生物已经把主动脉瓣几乎啃光了，就剩个空管子。

5 `) r% f( z% Z0 y4 v这小哥，在技校学的是计算机，在网吧干过，然后又去驾校当教练，纹身抽烟喝酒广交豪杰，自己挣的那点钱没剩下多少，这次住院时，豪杰朋友们也消失了。
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只剩下他的父亲，眉头锁簇，双唇紧闭，穿着一个单薄的夹克，每天往返于医院，伫立，守望。
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左心室严重扩大的主动脉瓣关闭不全，从技术上讲也只是个二级手术，但是左室太大，人未必能挺过来。

大左室的主动脉瓣置换，焦虑值++。

还有更坏的消息。
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超声细看，赘生物似乎已经触及了主动脉瓣以下，也就是连这根管子也从根上坏了。

如果是真的，那就要连瓣膜带主动脉根部一起换掉，手术再次升级，主动脉根部置换术——Bentall手术。
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; H" u4 c; E: N4 IBentall手术，焦虑值+++

而且是个很难做的Bentall，烂掉的部分会很不结实，线缝不住，血止不住。

一个很难做的Bentall手术，焦虑值++++。

+ z6 j% x1 t" L$ u5 y* t这要在平时，先把心衰的状况用药物最大限度减缓，指标看得过去，然后和家属把风险讲明，如果拼死也要一搏，签字为证，

然后外科医生、麻醉、体外循环、手术室护士姐姐一起上，行也是他，不行也是他。

但是小明的病情偏偏不给我们这个机会，大量的经典利尿剂、新型利尿剂等轮番登场，心衰状况完全不缓解。
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/ G9 B! T( K( w' ]- L5 C& f8 p据我自己在京城大本营的经历，此类手术前最高的指标数也就是大几K的样子。
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小明的已经到了2万。

4 l7 S# |, A: E) v! G这种情况下做手术，十室九空。

他烦躁地看着我：就不能救救我吗？
8 W) Q+ G' v" m1 G
& y  m! p& r* P. C, v4 j' @我沉默得看着他：哪有你说的那么容易？

心衰持续不缓解，焦虑值+++++。

7 O/ e$ x6 Q- c4 a( v. c3 S有些话是绝对不能和患者直接说的，但是和他父亲要彻底摊牌。

% G6 I  C) Z: `( M/ p7 V感染性心内膜炎，主动脉瓣几乎零剩余，巨大左室，可能要做Bentall，而且是很难的Bentall，体外循环无法停机，然后装ECMO，最终还是可能死亡……

; c5 X  w4 x. \. Q1 O5 e- X, w就这样。

- [) `0 {# z* |3 P" \而且，老话题，花费巨大。

: O9 n. L" D: y% R说到钱，大家都能听懂了，这个中年男人终于问我，如果需要装ECMO，那总共要花多少钱？

$ J4 n& I' t1 A6 l0 G) d9 Q& f& ?那我大概给你算算啊。

我盘算着手术中的用药、材料、体外循环、机械瓣膜、输血，然后加上ECMO一次性开机的花费、后面每天的消耗……

2 s* o) j4 f) E  z3 b5 r* q' N这样说吧，如果需要装ECMO，从手术开始，到最终章，肯定会是六位数甚至七位数。

让我回去想想吧。

这个中年男人，患者的父亲，终究还是犹豫了。

$ m/ s/ W6 h  g: h细作打听，他家里本来很不宽裕，而他也不甚进取，游荡江湖，和家里沟通寥寥，连他父亲都不知道儿子具体干什么工作。

! Y& E5 U( S# O9 R! ?9 Z& G时间久了，父子产生了隔阂，加上母亲早年就离家出走，这个家庭已然支离破碎。

当然，我们只是医生，这些都不重要。
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重要的是，小明的心衰指标已经超过了3万，肝肾功能都开始出现恶化迹象。

显然，有种力量，想让他死。
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小明茫然的求助：救救我。
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  S, r( m3 M$ w我们真的没有时间了，手术要尽快。
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也就一天时间，他父亲说能交齐20万，凑不到更多了。
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手术算是够了

如果要装ECMO呢？
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这个父亲终于下了他的决心，如果要装ECMO，那就放弃。

你说什么？

" l0 K7 a: s# T1 ?是的，如果要装ECMO，我实在没有钱了，我们选择放弃。
& d! s. x1 \$ }& ^
5 Q/ E5 ]( C# s我告诉他即使欠费，治疗也可以继续的，实在不行的时候，ECMO可能会捡回来一条命。

& a) [+ K+ v4 l; Y他想得很清楚，如果要装ECMO，那就放弃。
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而且，白纸黑字，写得清清楚楚。
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我从来没有想到，小明的父亲能把治疗的决心切割地这样精准。

3 t/ ]/ X  }4 V6 f: D生死之交，生死一线，无非是个钱字。
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) }8 T6 ]+ _- C2 b) S# N% l是天使，也是魔鬼。
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3 }4 C+ _! [  x. l往前一步，就是深渊。

心衰进一步加重，而ECMO也被排除了，焦虑值直接拉满。
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手术在那天傍晚开始。

- c* L. P& o* D2 E- C! n$ O4 }为什么？因为要等所有常规手术都完成，从而集结最强的团队，不会有人中途离开。

% W9 a- X9 Z$ p; k$ X年轻的血，在电刀的热量下，带着甜腥的气味，萦绕在身旁。
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; b) D. z  B. @" d- D4 u8 X切开主动脉，细看，大家长吁一口气，赘生物没有波及主动脉根部！
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那就不用做Bentall了。
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单纯换瓣对这个团队来说很容易，清除赘生物、挂线、上瓣、打结、复温、缝合、排气、开放循环，常规得不能再常规。
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4 V$ K3 P1 B5 @但是小明的心脏完全没有搏动。

9 k$ s; t" Q+ S* c/ ~没关系，见的多了，再等等。
( B( ^3 A6 ?0 m. l1 r& {
: y/ g2 U0 ^( n这个时候体外循环还在全流量运转，心脏几乎没有任何负担。
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0 }5 k( T0 T9 l对一般人来说，在这个时候的心脏上轻敲一下，立即就会触发起搏，心脏懒洋洋的来那么一下，然后再次睡去；

再敲，跳一下，再次睡去；

然后，你来我往这么几次，随着冠状动脉的血流逐渐唤醒沉睡的心肌，某时某刻，自动节律完全恢复，修复后的心脏会以全新的面貌彻底醒来。

+ A* S6 s! E% ?. S5 U, ?但是小明的心脏越来越不乐观。
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冠脉血流早就已经恢复了，心脏却仅有蠕动，是一种极其微小的颤动波，比一般的室颤还要细碎，可以说完全没有收缩。
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7 s1 ]$ z8 Q. z+ Y9 v这就导致，但凡有一点血流填满左心室，都会让它像个球一样胀起来。
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手术室气氛极其凝重。

5 ^$ B8 y2 v+ f1 P  g3 m0 i左室过大，严重心衰，我们选择了手术，这就是下场。
* Q2 ^) _. |. p
+ w  |+ ~$ r& X+ W1 @不过这我们也预料到了，体外循环持续全流量，继续让心脏完全休息，等他醒来。

这个过程，我们叫停机前辅助。
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4 g' X3 z* y' Q什么样的心脏必须要停机前辅助？

是心脏移植。
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, p& v( w- {4 _为了让这颗全新的心脏适应他的新主人，体外循环全流量辅助一小时，是常规流程。
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心脏跳得很欢，体外循环转的也欢，等待胜利的会师中，手术室唱起在希望的田野上。
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我们这边，手术台上除了紧盯着心脏的迹象，偶尔调整一下供左心室减压的管路，已经束手无策。
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% y" Z8 q0 _( j6 j" c而且，体外循环的辅助时间已经逼近了1小时，没有任何好转的迹象。

! h1 P8 p6 [/ d8 C& y: e) z体外循环运转时间越长，小明血液成分破坏会越来越多，尿液，早已变成玫红色；

2 c) ]# \' ~9 m1 F全身的细胞稳态也会在长时间的灌流中失衡，引发全身炎症反应。此时，浩如星海的全身细小动脉血管开始全面松弛，血压下降。

麻醉医生的身旁，四种维持循环的药物早已开始。

/ I$ V2 T4 q% m, z1 P; D  J% r一种是多巴胺，它会使人快乐，也能在多个靶点上激发心脏潜能；
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多巴胺用量已经加至最大。
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第二种是去甲肾上腺素，负责让扩张的外周血管回缩，被动升高血压，几乎在所有的术中低血压发生时，都是第一时间到场；

去甲肾上腺素的剂量也已经近乎最大。

* Q: l0 x) _2 C第三种是肾上腺素，当多巴胺明显不起作用时，欢迎二线药物肾上腺素上场，抢救时它是强心针，在这里它负责继续动员多巴胺未能发掘的心肌潜能；

" A' t! O3 o7 S0 w& }肾上腺素用量已经加至最大。
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最后一种是垂体后叶素，在上述三种药物都已无力的情况下，垂体后叶素能唤醒属于它的血管动能，不至于循环崩溃；
  G1 ~3 B& m: Q- j! N: o
1 m4 D- f5 C# [" o6 ^而垂体后叶素此时已经有后劲不足的征象。
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( g3 w: \' P/ W3 m0 K收缩压升到90，之后又逐渐回落，麻醉医生继续加药、推药，之后是短暂的沉默。
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辅助时间已经超过1小时，心脏依旧仅是蠕动。
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( J0 I( r; `, h! o( K在平时，这种情况下我们首选ECMO。因为再这样下去就将无路可走，眼睁睁看着循环衰竭，台上台下，一切归零。
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这时，已经是凌晨1点，团队的精力和信心几乎耗尽。
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; N4 S  v2 a0 v0 B必须要和小明的父亲再谈谈了。
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我没有给他带来好消息，只是明确告诉他，现在的情况，如果你选择装ECMO，我们完全可以把当初的约定作废。
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马上就可以装。
* [- N5 J* G  w# B
& `4 q/ z+ E( d& B: }: K他再次犹豫了，想再考虑考虑。

" _7 W( k1 D5 q3 I- _求死易，求生难。

6 m+ C! V6 A! B# B1 v好，那你考虑吧，我回到了手术室。
- @/ d) ?; D- }
# q. g/ E2 x; r# ~死亡的气息弥漫。

体外循环辅助时间已经一个半小时，毫无好转迹象。

除了ECMO，能尝试的都已经尝试了，但一个没有任何收缩的心脏，任何刺激和激发都是徒劳的。

再次得到小明的父亲答复，依旧选择不装ECMO。

7 q/ `' Q/ ]# z; H在他心里，儿子其实已经走了。
* g; ^, x& }1 y6 T4 ~2 K: [
人心就是深渊。
2 M# i! ]9 r; J4 f2 Q- L
/ M$ F  t. R- l: J& }- f, K手术室，所有人的心里都回响着一个声音：

6 \% m1 T0 U" \5 k0 r要不就这样了，尽力了，让他去吧。
. }! n9 a0 {% P0 @! R
: d  N- t  e0 ?* l  p( ]" m, ]9 E5 f是啊，小明或许已经去了，我们只不过在用外部的力量表演给自己看。
* `, F& Z% B; ~
$ U# h7 K  S# x+ S. Z0 F' V) \+ V就此放手，所有的焦虑和疲劳就此结束，于情于理大家都尽力了。
' z" P1 J- R/ w2 t7 f
但没有一个人把这句话说出来。

我们选择继续。

0 ~% Q1 c7 F$ B, o* {3 \4 r. Q$ U" C5 e继续辅助，再给他10分钟时间。

( n. c/ _9 ?5 x, Z7 i  y! O再给我们10分钟的时间，10分钟，是死是活我们接受。

然后，

10分钟到了。

) t! ?- w$ h. g$ U5 P/ V我们近乎祈求地看着团队其他人：咱们再辅助10分钟吧。
  u* v. \1 S4 O! x
没有人拒绝。
, ]! S. N4 R% E+ d5 M& [
那就再辅助10分钟。

, }+ ~2 B  {" f10分钟不多。
; ~  _3 B$ P2 Y/ Z
! r% M7 h1 O8 }  N" R虽然疲惫，我们不会因为多10分钟而死去，但省去这10分钟，小明这个人将彻底不存在。

纵然他只是个顽劣的普通人，
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纵然他久病不治纯属自作，
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纵然我们于他无任何亏欠，
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10分钟，每一秒，都落在医学的良心上。
$ K& o/ ]- z/ e$ L' r' N
奇迹最终出现了。

小明的心脏突然有了收缩，
/ @+ S2 q% e( Y: d& B4 o
. s" {) @- s& e- |* n麻醉医生的确在监护仪上看到了，明显的动脉波形。

继续观察，收缩幅度越来越显著。

6 I+ y, Y- M" l- A. g凌晨的手术室，仿佛天亮了。

再次确认心脏收缩开始有力，麻醉医生开始将药物下调，灌注师一点一点收紧体外循环的管道，让小明的心脏开始做功。

: j' P$ U) G9 n, U) ^$ U血，终究要回到他自己的身体里。
0 ?3 `: b, G2 w8 x/ X* l
% _8 A5 u- E: a停机顺利，辅助时间整整两个小时！

* P" N% b( K- ^' r8 ?保险起见，我们请来了术后ICU的团队，为小明植入主动脉球囊反搏，帮助他度过接下来的恢复期。
1 |1 Q5 E* }6 k! p5 Y
) ~7 M& f$ y: b( p6 q一切顺利，关胸顺利。

+ X: e6 {: U. v2 t' G之后我们小心呵护着这胜利的成果送往监护室。
4 e$ m- V" W0 o* e
0 V0 x3 {4 n) y1 u走出医院，凌晨3点，月朗星稀。
2 J. h- s2 H5 N
; |. C  m# l7 O* s2 D. d  F) o这一次，我们跨过了深渊。
2 T) k, [7 E, ?" M+ o* O+ K
小明的后续恢复出奇的顺利，苏醒，拔管，撤机，康复。
1 H' S+ [( V. Q) n) w" |+ g8 ^
他变得顺从而沉默，我只是在床旁告诉他，手术很艰难，你的父亲站了一夜，将来要认真工作，回报家庭。
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没有人再提起那个关于ECMO的约定，这个属于他们家庭的秘密永远深埋。
; X7 {+ T' ^3 ^4 d% H  l4 v( d- @4 G
+ Y" E8 }+ N- h直到小明从这里出院，最终花费，尚不到20万。

喜剧人间。

( m% L' f% L1 x$ e$ a决断，在试探的边缘；

! Z4 S0 c  y/ v往后一步，一马平川；往前一步，万丈深渊。
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' Q' P7 h4 n2 ]患者的身体条件不甚理想时，手术该不该做？

9 [; V/ d8 t3 H这个问题，我在云南期间四处求教，问专家，问同事。
" L% K# U+ x6 F
% b+ i6 e4 ^& X+ k每当想起那晚的手术，我都不得不承认，假如同样的手术在另一个人身上，可能结局相反。

重症心力衰竭终究是心脏外科最后的战场，假如有更加充分的准备和布局，人工心脏这类装置或许值得一试。

不过彼时彼刻，他的心脏随时面临骤停的风险，哪有第二个选择？
6 j+ z6 w! k8 y总结：没有钱，全靠医德，遇到个好医生，谢天谢地！！！还有，医保没有，最起码的农保还是要有个，300以内的商业险也备一个！
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