肿瘤都消失了，医生怎么还不让我停药？

一个人

肿瘤的治疗效果是大家最关心的话题。在治疗过程中，最好的消息无疑是被医生告知CR（疾病完全缓解）。
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CR算不算临床治愈？CR了是不是就可以停药了？
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CR、PR、SD、PD
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原发病灶经过治疗后，患者复查时可能出现下面几种情况：
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% `0 Y$ H# }" T2 U" i/ X1.CR：完全缓解
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7 k2 }- F/ e0 k& d之前说过，大家最希望看到的CR，就是指除结节性疾病外，所有目标病灶完全消失。而所有潜在的淋巴结“转移”病灶则需要缩小到1厘米以内。

2.PR：部分缓解

8 g. u0 H7 L; P当可测量的目标病灶直径总和比基线记录降低30%或以上，但又没完全消失，这时就会将其评价为——部分缓解，也就是PR。PR虽然没有CR那么令人激动，但也证明治疗起到了积极效果，也有可能你正走在逐渐CR的路上，抗癌这场战争取得了初步“胜利”。

# P0 ?5 ?- Q$ G) d3.PD：疾病进展

: F1 ]7 u9 J% V9 e0 z0 z  v比较难以接受的是——PD，也就是疾病进展。这要求所有靶病灶的直径之和超过基线时的20%，或是出现了新的病灶。PD意味着患者可能对治疗方案不敏感，它提示我们，是时候考虑改变治疗策略了。

3 v* ^  W: s* e  Q9 B: `: }) B4.SD：疾病稳定
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和治疗前的基线水平相比，当目标病灶减少低于20%，或者病灶增加不超过20%，治疗效果会评价为——SD。这种疾病稳定的状态对体力状况良好、不需特别护理的晚期患者来说也是一个“不算差”的结果。在SD的基础上“守住根本”、“步步为营”，通过治疗剂量和策略优化，可能会有正向的发展，下次复查时实现CR/PR也未可知。
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CR后患者能不能停药
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1.靶向治疗是否停药

①天水市第二人民医院肿瘤科李刚医生表示：靶向药物的治疗其实没有确定的治疗期限，有的病人可能需要一直服药，有些可能服用几年，要根据患者具体的情况来定。对于肿瘤一直存在的患者，建议靶向药一直服用，除非病人出现了明显副作用，比如不耐受或者耐药的情况，需要更换或暂停药物，没有特殊情况下，一般建议长期吃靶向药；如果是肿瘤手术后，预防肿瘤复发，需要进行靶向药物治疗，可以根据患者所处风险分级，服药时间是不同的，中风险一般需要吃一年，高风险可能要吃三年。总之，具体服药多长时间，要根据肿瘤的种类、病人的病情等综合判断，停药也一样，请患者不要自行停药或者换药，以免肿瘤反扑。
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+ O' s. n+ B" [4 _②部分专家认为三期术后辅助靶向治疗的患者在疾病完全缓解（CR）3年后，可以缓步停药。即便如此，停药过程也需要在临床密切观察下逐渐进行。
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: t, G( e4 B6 [7 L! n, r③NCCN指南援引临床研究特别指出，使用EGFR-TKI靶向药的试验亚组在停用后出现了原发灶复燃的现象，此类患者需要重新用回EGFR-TKI靶向药。
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" P6 T' V) V0 n2.免疫治疗是否停药

# W" Y& P# v0 Q# q" [关于PD-1停药的问题由于相关研究非常少，仍处在探索阶段，因此还没有确切的停药指标。目前来看，PD-1/PD-L1免疫治疗一旦起效，不建议随意停药。国内外的指南推荐，一旦PD-1/PD-L1抑制剂起效，使用时间是2年；而根治性治疗（如手术、同步放化疗等）之后，PD-1/PD-L1作为辅助治疗时，使用时间是1年[1]。

# N7 B2 J2 D7 j通俗理解

原发灶消失（CR）并不代表所有癌细胞都被消灭了，比如靶向治疗的患者CR后，突变还在，如果擅自停药，可能又会出现病灶，也就是复发；免疫治疗的患者CR后更容易停药，是因为免疫系统有记忆，可以对付新生癌细胞。
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5 [' T  o- Z0 U. n* H8 g5 N4 b停药不是一件小事，不要自己擅自做决定，医生会根据肿瘤治疗效果给患者是否停药的建议。
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医生会怎么评估病情进展？
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; g9 m3 Y  a, J我们前面说的CR、PR、SD、PD，是病情评估的一部分，下面给大家科普下医生一般会怎么评估。

1.评估时机
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* G" E4 T9 ^% ~. n临床医生要合理选择评价的时机。一般在治疗开始前，医生会开出一整套检查，其中就含有用于肿瘤评估（RECIST）的影像学检查，常用的有X光片、CT扫描、MRI扫描等。
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问题：上个月不是才做过，医生怎么又给我看那么多检查？
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, S* B- s, x' v& \9 ?( u9 A回答：其实医生不是“开检查”的机器，更不会透过开“大处方”榨取私利，而是对疾病评估的考虑。RECIST体系规定了，治疗前的基线检查时间不能超过4周。这其实很好理解，肿瘤是一个动态变化的疾病，超过4周的基线测量数据极有可能是不准确的，与治疗后测量的对比结果也就不准了。就算“CR”了，医生也没办法判断——是给你用药的效果呢？还是治疗前就已经“好了”。

# L0 h: A2 N" l1 C2.评估工具
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在测量病灶大小的时候，用得最多的影像学手段还是CT了。CT在发现新病灶等方面比X片更敏感，而且是目前重复性最好的检测手段。如果要进行全身扫描，也可以使用MRI。特别要注意的是，超声、肿瘤标记物、内镜/腔镜这些方法不能作为独立的评价手段，只能作为“配角”在特定的情况下补充信息。

调整好测量时机，选择最合适的测量手段以后，就可以开始对肿瘤进行测量了。

/ q5 u- n2 y  s$ Z这时候，并不是所有影像学“发现”都属于“可测量病灶”，那些CT发现的长径≥10毫米的小病灶或短轴≥10毫米的淋巴结病灶才属于“可测量病灶”。另外，骨转移灶、胸腹水等不属于“可测量病灶”。而且，先前局部处理过的残余病灶也不属于“可测量病灶”。

+ D5 @- M8 s4 r: y; `' I% ]$ d+ E只有“可测量病灶”才是晚期患者使用RECIST评估治疗效果的“目标病灶”。当然，这不代表医生们会忽略掉刚才提到的那些不可测量的“异常”发现，而是将它们作为“非目标病灶”另外记录，在评估上会比“目标病灶”简单一些。

患者需注意

4 e7 t! o6 m5 YRECIST体系虽然客观，但并不适用于所有的治疗方案。

作为RECIST的制定者，EORTC-NCI-AACR组织一直致力于该体系的不断完善，在这个过程中，他们发现RECIST体系的客观性具有很大的优势，除了评价常规化疗效果，靶向治疗时代依然发挥着重要作用。
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但是，随着免疫治疗“异军突起”，还是发现一些“不同的声音”。人们发现，RECIST的核心准则有点不适用了。

! w: f& `! ~6 Y- n2016年12月1日，EORTC-NCI-AACR召开了一次会议，报道了部分患者在RECIST体系评估病情时，出现了与实际发展不符的“假进展”问题。

, T; S) y% ^" u" G免疫疗法为什么会让疾病出现“假进展”，小觅蜂在之前介绍“新辅助免疫治疗”的文章中有过介绍（让肺癌“降期”，重获手术机会，新辅助免疫是怎么做到的？）。

; Z; p* L' q- Q+ o5 `鉴于此，RECIST工作组在2016年提出了一个新的判断标准——iRECIST，就是针对免疫治疗效果评估的RECIST，全文在线发表在2017年3月1日《the Lancet Oncology》上，供研究者参考使用。iRECIST也在实践中不断修订完善的过程中。
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" C0 a% C2 y& @; nRECIST的变迁意味着人们对肿瘤这个疾病的“掌控感”更强了，这让小觅蜂想起了那句话——成功不必在我，而功力必不唐捐。

& y: U% S6 |/ T' }" {总结

靶向治疗后实现肿瘤完全缓解（CR），并不代表身体里真的已经毫无癌细胞，只是目前的医学手段有限、目前的影像学技术依然灵敏度有限，没有发现隐藏的、很小很少的癌细胞罢了。如果贸然停药，大部分病人在一段时间后依然会出现疾病反弹。

  s) R# ^3 F0 g4 d但是靶向治疗后实现肿瘤完全缓解（CR）的病人中，的确有一部分病人，尽管比例并不高，停药后或许是可以长期维持的。
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) A; \' o8 p3 _2 a如何把这些“幸运儿”挑出来，是未来还需要不断研究的方向
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