近半数癌症死亡，可以被预防

海门人

很长一段时间以来，甲乳外科的同行发现，接诊的早期甲状腺癌患者越来越多了。

9 x* L3 `8 u" Z  x「甲状腺结节」这一诊断出现在越来越多人的体检报告上。甚至有许多结节小于 1cm 的患者，也有着强烈的活检意愿。细针穿刺活检的病理结果，很大一部分为「甲状腺乳头状癌」，恶性程度较低。

这一临床现象也与通过统计得到的结果相符。JAMA 的一篇文章提到，美国甲状腺癌的发病率从 1973 年的每 10 万人中的 3.6 人增加到 2002 年的每 10 万人中的 8.7 人——增加了 2.4 倍。但滤泡状甲状腺癌、髓样癌、未分化癌的发病率没有显著变化。
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也就是说，这些增加基本都归因于甲状腺乳头状癌发病率的增加，从每 10 万人中的 2.7 人增加到 7.7 人——增加了 2.9 倍。从 1988 年到 2002 年，增加的癌症中，49% 小于 1 cm；87% 小于 2 cm。

2 }! F) X; K9 H+ ?: l, h$ S7 a* s小肿瘤的发病率的升高可能与超声筛查的普及有关。但是，如果只是因为筛查的普及而导致小肿瘤发病率升高，那么在随后的年份里，大肿瘤的发病率会因为及时的诊治而下降，因为许多肿瘤在它们无症状且体积较小时就会被检测到并接受诊疗。

3 X& b5 X4 Z- Y" D" J; m; V然而，现实的情况却恰恰相反，大肿瘤的发病率也一直保持着稳定上升的趋势。
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5 D; L4 t5 a" T) i  P每年 1000 万人因癌症死去

% b3 u- D$ k8 ^, |' J9 ?( G从因果逻辑来看，导致癌症发病率增加，可能不仅是检出率。

逐年增加的数据说明，还有别的危险因素导致甲状腺癌的患病率增加，可能是更频繁的核医学检查导致了辐射暴露的增加，或是工业的发展导致了职业暴露的增加。

& K! l: f4 {: `2019 年，全球估计有 2360 万新发癌症病例和 1000 万癌症死亡病例，大约导致了 2.5 亿伤残调整寿命年（Disability adjusted life years, DALYs)。自 2010 年以来，癌症新发病例增加了 26.3%，死亡人数增加了 20.9%，DALYs 增加了 16.0%。
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6 {# P2 Z8 V7 c越来越多的人，正在因为癌症死去。
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目前全球范围内，癌症导致的死亡和 DALYs 居第二位，仅次于心血管疾病。在高 SDI（Socio-demographic Index）国家，癌症甚至已经超越心血管疾病，成为 DALYs 的第一大原因。

9 q" `0 x* [' l8 {一个月前，柳叶刀发布了一篇题为 The global burden of cancer attributable to risk factors, 2010–19: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019 的调查报告，对过往近 10 年的癌症病例进行了分析。

- @- C* m: X7 b+ I- g5 fGBD 2019 风险因素被分为三组：环境和职业、行为、代谢。研究包括 82 种癌症风险-结果对（23 种癌症类型和 34 种风险因素）。根据已发表的研究、家庭调查、人口普查、行政数据、地面监测数据或遥感数据提供的数据，对每个年龄、性别、地点和年份的风险因素暴露水平和分布进行了建模。

, O6 w. R7 S# J4 d通过对全球 200 多个国家的癌症病例和死亡人数的估计，研究人员发现，2019 年，分析包含的 34 种风险因素导致了 445 万人死亡，占所有癌症死亡人数的 44.4%，其中在男性当中比例为 50.6%，女性当中比例为 36.3%。同时，这些风险因素导致了 1.05 亿的 DALYs。
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近半数癌症死亡，可以被预防
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- H" x2 M9 b5 I( c: p2 s' e从报告来看，全球很大一部分癌症负担，其中包括近半数的癌症死亡，有可能通过干预措施来预防。
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5 y. c. t- h. W2 L: v$ L, M& U& c( J比如，在这些风险因素中，造成死亡和 DALYs 前三位是吸烟，饮酒和超重（高 BMI）。

" I5 T- m8 S) i' }, E% [; r; Y$ X9 {对于全球风险归因的癌症 DALYs，无论是男性还是女性，最主要的风险因素都是吸烟，其中吸烟占 2019 年所有男性癌症 DALYs 的 33.9%，2019 年所有女性癌症 DALYs 的 10.7%。
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  `* a/ d" T* G# V1 [' y* f在美国，吸烟与大约 80% 至 90% 的肺癌死亡有关。吸烟者患肺癌或死于肺癌的可能性是不吸烟者的 15 至 30 倍。即使每天抽几支烟或偶尔吸烟，也会增加患肺癌的风险。一个人每天吸烟越多，年数越多，风险就越大。

另外，吸烟几乎可以导致身体任何部位的癌症。吸烟会导致口腔癌和咽喉癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌、喉癌、气管癌、支气管癌、肾癌和肾盂癌、膀胱癌和宫颈癌、急性髓性白血病。这一连串肿瘤名单的累加，再加上吸烟文化在全球范围内的流行，使得吸烟对全球人民的危害始终居高不下。

2 T! q9 ?' a% }* p( q在男性中，饮酒、饮食风险和空气污染分别占 2019 年所有男性癌症 DALYs 的 7.4%、5.9% 和 4.4% 。
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在女性中，不安全的性行为是第二大风险因素，占 2019 年所有女性癌症 DALYs 的 8.2%，其次是饮食风险（5.1%）、超重（4.7%）和糖尿病（3.6%）。

而全球风险归因的癌症死亡的风险因素的占比，也于上述类似。报告认为，这些因素均有可能通过干预措施来预防。

3 A4 d& i4 x3 u* D; @9 R 入院复查戒 3 天，出院当日即复吸？
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《黄帝内经》提到，「上医治未病，中医治欲病，下医治已病」。可以说，在两千多年前，中国就有了预防疾病的概念。但事实上，即便知道预防的重要性，大家仍心怀侥幸。

; U# A# L% \, l. \( L' o( M. ?以吸烟为例，大家对吸烟的危害的了解程度，大概就有如印在烟盒上的那句「吸烟有害健康」：看见了，但没完全看见。大部分人，甚至是医生，依旧是该抽还抽。
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- ~  t) p" a) {6 O5 I; `. e5 e  Y一项 2004 年对来自中国六个城市的 3552 名医生统计显示，中国医生，这群全国最知晓烟草危害的人，吸烟率为 23%，其中男性为 41%，女性为 1%。
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  o& G2 P8 }0 S4 P# r, J「递烟文化」是客观原因之一，有时候躲在楼道里一起抽烟在拉拉家常，确实能够快速拉近与同事和上级的距离，更有甚者「戒烟酒就是戒朋友」。

2 g- f' B  ~2 ~. ~" y* |  m当然，也存在主观原因。当预防的问题没有直接和疾病产生显性的因果关系，就容易存在幸存者偏差。「抽烟喝酒样样俱全，还活到了 100 岁」，是很多烟民酒民甚至我的同行喜欢挂在嘴边的一个经典案例。

* ^: n2 X/ ^* j  e$ `除此之外，我想聊更实际的一点：在诊疗层面，医生对患者预防的介入会更少，也更难。
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+ q- @: D' e8 A在癌症预防这件事里，我们通常更关注癌症筛检等二级预防措施，而对于吸烟、肥胖等个人行为相关的初级预防疏于重视，或者说是「重视但疏于管理」。即便在禁止吸烟的医院，打开厕所门往往也能闻到刺鼻的烟味。
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同事曾和我分享一老年冠心病患者的「新型疾病戒烟法」：入院复查戒 3 天，出院当日即复吸。被问及且严肃告知后，回复「实在忍不住抽几下，反正病已经治好了」。
  
其实，现代医学发展到目前阶段，「院外场景下的健康关注」早就不可忽视。在以前，中国人的健康习惯是「有病了就去医院看」，甚至很多人是「撑不住了再去医院看」。

《鹖冠子·世贤第十六》中曾提到扁鹊三兄弟的故事。扁鹊曰：「长兄于病视神，未有形而除之，故名不出于家。中兄治病，其在毫毛，故名不出于闾。若扁鹊者，镵血脉，投毒药，副肌肤，闲而名出闻于诸侯。」