在肾衰竭患者中,往往伴有不同程度的肾脏纤维化——恶化到尿毒症的风险很大。
6 u4 G$ @! z9 [时至今日,肾功能不全逐步向尿毒症进展,仍是大部分患者的常态,凸显了改善肾功能的紧迫性。
; d( g3 `' g% K; q& R' @改善肾功能的方法,临床上常用的包括以下几种:- V0 y Q+ Z' i( Z3 I& v
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1.中医药减轻肾损伤
$ H; F2 K i: M7 u9 O比如冬虫夏草、丹参、大黄、川芎嗪等等。6 f0 }: M$ g/ X
冬虫夏草可以改善肾小球高滤过,减轻细胞的损伤;7 I) ]( ~& \4 N9 X9 z6 K
丹参可以抑制细胞外基质增生,减轻肾小管间质损害;
2 N: N8 c3 ~+ T. ^2 i大黄可以抑制肿瘤坏死因子,延缓肾功能衰竭的发展。
$ i2 _5 T+ W y# r; @这些可以减轻肾脏病理损伤的中药,通过辨证和配伍进行治疗,具有改善肾功能的作用。
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2.降压、降糖- F7 }- a5 f$ o3 j
高血压和高血糖可加剧肾功能下降。若要改善肾功能,必须控制好血压和血糖。# t3 q7 d' r! @2 Y# {
血压的控制目标是130/80mmHg以下(老年人若控制有困难,可以适当放宽,有条件达标更好)。$ C, Z1 M2 Y# H$ s
糖化血红蛋白的的控制目标是7.0%以下(有条件的患者降到6.5%以下更好)2 N% \9 {; s* o, z' i
9 P) U0 M. ^( T3.抑制「肾素-血管紧张素-醛固酮系统」
! V0 y% ~7 ^6 A) u% h即RAAS系统,它即是肾性高血压的发生途径,也是导致肾脏炎症的病因之一。' K$ L0 |& G& e! Z# t: U
改善措施包括3类药物:
4 R, j' K1 B" m. ]$ D1. 血管紧张素转换酶抑制剂,即普利类药物;# z: M8 [9 ~1 Y" ?# q3 R- i
2. 血管紧张素2受体拮抗剂,即沙坦类药物;* a% \5 {( [& c3 b
3. 醛固酮受体拮抗剂,包括螺内酯、依普利酮、非奈利酮。
. m, M0 V4 S% ?+ E若非必要,各RAAS抑制剂之间不联用,只用一种。4 L% k: u5 N' i) E1 j
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4.钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂! h; l0 U3 ?/ B: G' G7 T$ l
近年来,钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂(SGLT-2抑制剂),即列净类药物,成为延缓肾功能进展的新型方法。: i6 [4 P- L5 I; L
列净类药物可以降糖、排钠、减轻肾小球内压、抗肾脏纤维化,从而给肾功能带来获益。要注意的是泌尿生殖系统真菌感染。
( O# n9 g3 G8 N; k6 H0 E' K6 s虽然列净类药物与RAAS抑制剂有部分相同的作用机制,但临床试验表明,二者联用并不增加不良反应风险,且可获得更显著的肾脏保护作用。
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5.纠正酸中毒
% o1 ^# E, q+ ]8 s4 a& a9 A肾衰竭患者往往存在代谢性酸中毒——二氧化碳(或碳酸氢根)过低,影响恶劣,可加速肾衰竭进展。
/ z7 b4 Z% Y( i. F缓解酸中毒的主要措施是口服碱盐,比如碳酸氢钠。
# }7 r& }) Q9 p J, ?然而酸中毒不疼不痒,很少有外在表现,经常被临床大夫忽视,可能到尿毒症时才想到用透析解决。目前临床上处理酸中毒普遍的问题是:2-4期的患者酸中毒纠正不足,5期尿毒症时则过度依赖透析。* S, ]9 h! G3 Q* d8 i. _
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6.高维生素饮食& t% c/ J6 I( s" D; X A& }
慢性肾衰竭的饮食原则是「五低一高」,一高是指高维生素,水果蔬菜是良好的维生素来源。(3期之后的患者注意避开高钾蔬果). M% o% c. v$ ]. q# b- g
多吃水果蔬菜,一方面可以提供丰富的维生素,另一方面其中的碱盐也可以缓解酸中毒。6 \1 |2 E( t, \2 b6 d
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一项综合了多项研究的Meta分析结果显示:与对照组相比,多吃果蔬的分组每年缓解肾小球滤过率下降的能力>3ml/min。
2 z* E) `4 W) V8 X; ?; v' C每年挽救3ml/min意义有多大?- `% u( ~) c6 l; z
正常人的肾小球滤过率是90ml/min以上。多吃果蔬每年延缓3ml/min,15年过去就是45ml/min——挽救了一半的肾功能(相比较启动透析时的患者,肾功能只有十分之一)。" h& c, P2 }& _5 r: x% U
$ M7 i, a3 z1 J& o {7.避免肾毒性物质8 e/ C# L' O7 ~# D9 y
包括但不限于:3 m5 U9 ^; J" D5 Y1 n+ O9 ]
部分化疗药物(如铂类药物、吉西他滨等)8 k! w C7 T j/ N% B7 c
抗菌药物(如氨基糖苷类药物、粘菌素、两性霉素B等). y7 X& M3 W5 Y% ]+ B0 _
如若必须使用,则需调整剂量,并监测肾功能。1 v# x; c* ~9 h' ]; H
其他潜在的肾毒性药物包括质子泵抑制剂、非甾体类抗炎药、碘造影剂、马兜铃酸类草药。详细可见《一句口诀记住肾毒性药物》。+ G. P: ] A( x3 ^! ^
另外,对于合并2型糖尿病的肾病患者,GLP-1受体激动剂(即肽类降糖药)是另一类可延缓肾功能进展的新型糖尿病药物。
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结语
6 `3 w6 R* @( t( k$ Q8 v8 X重复肾活检试验,显示部分患者的纤维化得到了减轻。每个人的情况不同,慢性化病变不一定能恢复。- f' q, v; n5 W7 I$ g% Y' }
当慢性肾衰竭发展到一定程度之后,治疗目标是阻止肾功能继续进展、使肾功能得到部分改善。对于已经不能痊愈的患者,做到不进展到尿毒症也是一种成功。7 F$ n! }0 n5 @ y* ~( Y
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