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一位匿名读者在评论区写下了一个令人感到悲伤的留言：我才刚22岁，今天刚刚查出来慢性肾衰竭，上网看了好多肾病患者的遭遇，得知慢性肾衰竭几乎是无法治愈的。患上这个病对于我来说，意味着人生的终点吗？* e! x. p4 Q4 o! C, b6 J
* P k- [3 p8 M' p从字里行间，能够感觉到这个小伙子的渺茫心情。其实，大可不必！
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我先讲个故事：世界著名的透析机制造公司之一——德国费森尤斯公司，有一位有名的透析工程师，名叫Pascal Kopperschmidt博士，今年54岁，曾来天津做过学术讲座。他看上去身体健康，精神矍铄。让我们想不到的是，他也是一位尿毒症患者，从23岁就开始血液透析。( w f! u- I& I% q/ ?
2 I0 L, | B6 x7 R, M: d6 B; ^4 G; e尿毒症没有影响他的学业，透析后他读完了大学，读完了博士，又在美国完成了博士后工作，因为自己所患的病，他选择了透析工程师这个职业。
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* I. q2 ~( a7 h, ~尿毒症也没有影响他的生活，透析后他结婚生子，而且夫妻恩爱。血液透析不仅维持了他的健康生命，也维持了他的健康生活。( h9 P3 @0 h$ l: `
* q( N$ L+ a+ v( a% N. {5 o他经常到世界各地巡讲，也经常做环球旅行。他能做他想做的各种活动，他驾车郊游、跑步、打球、游泳，最惊奇的是，他还玩冲浪，而且还是一个不错的冲浪高手。
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$ B1 c; l T( ~* G4 `- |. M8 V在疾病面前，他从没有低头，而是用微笑来回应上帝对他的不公。& X4 h. u' ?' R6 q9 @1 Q; i
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如果这位读者看到了这个故事，肯定会有兴趣听我讲讲肾病相关的专业知识。
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肾病的不同时期，该采取哪些措施？
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$ H0 D; _5 c" o2 A) b首先要明确肾衰的严重程度
. J3 i4 i5 B0 v& [( H现在血肌酐值是多少？根据血肌酐值，并结合年龄、体重等，计算肾小球滤过率。根据肾小球滤过率，将慢性肾脏病分为5期。
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1期：肾小球滤过率＞90ml/min，肾功能是正常的。" Z R* o6 u# E+ Y
2期：肾小球滤过率90~60ml/min。4 @$ W d+ `, Y# }! K/ y: a
3期：肾小球滤过率60~30ml/min。! f& S+ h0 I; C
4期：肾小球滤过率30~15ml/min，也叫重度肾衰。
3 q/ N5 ?2 U" h0 j5期：肾小球滤过率＜15ml/min，也叫尿毒症期。# l" _4 `1 A, P) o
这位读者可以参考这个分期标准，看现在的肾衰严重到什么程度。" g) b0 o: Y& K: Q
已经进展为尿毒症期
6 l, l& K5 P6 \& Z/ H+ k如果肾小球滤过率已经低于15ml/min，到了尿毒症期，那就准备肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。
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肾移植5 o8 H0 C3 J, \6 ?: x! D7 c8 C
; |' I0 f1 M1 X7 K不可否认，肾移植后基本上和正常人差不多，生活质量最高。但肾源紧张，而且费用昂贵，接受肾移植者寥寥无几。如果这位读者能够从亲人中匹配到合适的肾源，或者经济状况良好，这个年龄还是做肾移植更好。0 B8 g) ?7 h! Z7 x% ^$ [* e
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血液透析
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血液透析比较充分，而且由医护人员操作，患者相对较省心。不过，一旦透析，残余的肾功能就会逐渐丧失，大部分患者可能出现无尿症状，而且血透对心脏的负担较重。& P- d3 F& t+ l; o9 M+ k: i
( k1 E4 g3 h9 f, u& R" {( H透析频率大多每周三次，这就意味着患者每周的三个半天要留在医院，对上班族是一个难题。) `( U5 j0 _! ~* |0 _" [; w9 N
. u6 a& a: g$ B2 [% W腹膜透析
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X% F( { Y' [3 `+ J5 B8 c利用腹膜的滤过功能进行透析。先由医生在腹腔内置入专用的管路，然后向腹腔内“输液”，每次留置3～4个小时后排出，每天4次。+ |! H* d; ]$ P; s3 z
$ y4 y: o, o8 j现在腹膜透析机大大方便了患者。夜间机器持续腹透，早晨上班前输入一袋腹透液，下午下班后排出，不影响正常工作。3 Z' k) O z. i2 Z5 z; T0 j2 J
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相比血透，腹透能够保护残余肾功能，对心功能影响小，生活质量高。腹透液由公司配送到家，患者不用跑医院，而且透析费用比血透低。' {" w5 ~ I( Y; Q& Y s: g- x
9 o; }$ g( X" Y但是，腹透要求家庭有一个独立的房间，定期消毒灭菌；操作由患者本人或家人来完成，对操作者的无菌意识和卫生习惯有较高要求。
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6 a% [5 i0 E5 g如果这位读者符合这个条件，我推荐做腹膜透析。" O. S6 |: O8 @0 V; a& E+ \; }
还未进展到尿毒症期
" N4 q5 A0 X1 L a/ _4 y, d7 l, L如果这位读者还未进展到尿毒症期，那治疗的核心目标就是控制疾病进展，保护残余肾功能，避免进入尿毒症期，避免心血管疾病的发生。
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. B3 I6 ^; F+ L- E9 |5 ~& M保护肾功能的具体措施包括哪些？9 k! h8 i! J; q* z- w
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控制病因，治疗原发病
3 t' s7 _; `+ N4 C0 p9 ?$ Z应明确是什么原因导致的肾衰竭，并针对病因进行治疗，该用激素用激素，合理降糖，合理降压等。
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0 N* n; c% W( H+ Q* E' r# l' b' G控制病因，治疗原发病，才能从根本上控制慢性肾脏病的进展。* a1 n y2 r% c% d8 f3 [8 c
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8 s2 T. l6 `2 ?6 Q/ d严格控制血压( f N, G( N7 @4 u3 G$ {2 z, ~( n
肾脏功能受损后大部分患者会出现高血压，称肾性高血压，而高血压又反过来加速肾功能恶化，血压越高，肾功能恶化得越快。; r% J* v7 B+ U$ p1 a5 E2 \
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此外，心、脑血管并发症是慢性肾脏病的第一大死因，因此控制血压，是延缓肾功能下降最有效的措施之一，并且控制血压还可以明显减少心脑血管疾病发生。
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研究表明，收缩压平均降低20mmHg，进展为尿毒症的风险降低47%，心血管死亡风险降低39%。" x1 w0 X5 m- T
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所以，控制血压是慢性肾脏病最核心的治疗，应贯穿于慢性肾脏病治疗的始终。过去认为，慢性肾脏病有蛋白尿的患者，应将血压控制在130/80mmHg以下；最新发布的改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南，推荐慢性肾脏病患者，无论有没有蛋白尿、无论有没有糖尿病、无论年龄，都应该将收缩压控制在120mmHg以下。
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l/ U; n% C s# `3 O, H, \0 o7 A在降压药的选择上，应首选沙坦类降压药或者普利类降压药，二者都有降压、降尿蛋白和延缓肾损害三方面的作用。但二者不能合用，只能选择其中一种。1 Y0 y) y( y6 |- }* }
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慢性肾脏病的血压非常难控制，除了沙坦类降压药或者普利类降压药外，常需合用其他种类的降压药，比如长效钙通道阻滞、利尿剂、β受体阻断剂及α受体阻断剂等。
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降尿蛋白
9 S' U0 \8 w" q9 b" v1 w5 K蛋白尿本来是肾脏受损的结果，但大量蛋白尿又反过来加重肾损伤。尿蛋白量越大，肾功能得恶化越快。所以，降低尿蛋白，也是慢性肾脏病的核心治疗之一。, R5 b8 M+ B2 p! J) p! V7 n2 u
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蛋白尿的控制目标是尿蛋白定量0.3g/d以下。
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" V7 A2 t: z+ T6 e6 g目前认为，沙坦类降压药和列净类降糖药，是糖尿病肾病和合并蛋白尿的非糖尿病肾病的最佳治疗组合。1 T8 r4 {4 I! e+ `
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4 O( e: Q1 ?; [* R6 l F9 W# m严格控制饮食
% q7 H8 |. y' @) N* w$ k慢性肾脏病，首先要低盐饮食，严格控制盐的摄入量，每天5g以下或者更低。+ O: a: b8 `5 |/ m8 P! `
& L6 v7 D! Z, ?0 R: Z! Y如果出现肾功能下降，还要低盐低脂优质低蛋白饮食，少量摄入蛋白，摄入牛奶、鸡蛋、精肉等优质蛋白。
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: r0 n9 [5 M `: x" m7 V6 V: }在优质低蛋白饮食的基础上，还可以配合复方α酮酸治疗，既补充必需氨基酸，减轻肾脏负担，又结合尿素氮，改善蛋白质的代谢。
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纠正肾性贫血5 g* B& i% X# I
肾功能受损后，会出现肾性贫血。贫血本身就能加速肾衰竭，并加重心、脑损害。而纠正肾性贫血，也是遏制肾衰进展、预防心脑血管疾病的重要治疗措施。
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慢性肾衰竭患者，血红蛋白的控制目标是110~130g/L。
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经典治疗是选择使用促红细胞生成素，静脉或者口服补充铁剂等。
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治疗钙磷代谢障碍
' U2 S/ k, v5 A0 H肾功能受损后，会出现钙磷代谢障碍，低血钙、高血磷、继发性甲状旁腺功能亢进，引起骨质疏松、病理性骨折、血管钙化、动脉狭窄、皮肤瘙痒等症状。
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8 b1 a! G' \$ h轻症患者补充活性钙剂和维生素D可纠正钙磷代谢紊乱；重症患者，还要使用静脉维生素D，以及拟钙剂和降血磷药等。4 ?1 @3 O0 O6 Q5 t% O+ {' w
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对症治疗
/ N& Z% V* N, m6 j慢性肾脏病水肿会加重心脏负担，诱发心衰，所以要及时利尿消肿。
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2 `+ S- `, ~1 ~) P1 m& a肾功能下降后，代谢废物蓄积会出现代谢性酸中毒，而代谢性酸中毒会加重组织缺氧、诱发高血钾，可能危及生命。所以，也要及时纠正酸中毒。
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避免滥用药: D. h _) d. z0 n# n
可以这样说，一部分尿毒症患者可能不是疾病恶化的结果，而是为了治疗肾病或者所谓的“保肾”而滥用药的结果，药物导致的肾损害一直在发生，但常常被忽略。7 M" m* ^0 d( Y! ]; V
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慢性肾脏患者应尽量减少解热止痛药（非甾体类消炎药）、氨基糖苷类抗菌素、含马兜铃酸和重金属的中药等药物的使用。* r9 [5 ^% o2 c
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其实带病也能健康生活！ | 
发表于 2022-11-7 09:11:25
