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一篇题为《新闻追踪：江苏医惠保最终理赔9万多，为什么媒体报道之前是7千多？》的报道引发关注。8 u% D/ g" @! G2 ~2 T2 ]% J
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以下为报道原文：% a: v0 U- O; ?2 X
听众黄女士向南通交通广播《有理走天下》节目求助。7 }1 L) {. F+ I- W, w0 g
2022年，黄女士为69岁的公公购买了一份江苏医惠保1号。今年1月，黄女士的公公因帕金森住院开刀，医疗总费用272580.12元，农保报销68438.33元。
+ \+ o; `, O' D, q, e, P今年2月11日，黄女士的爱人通过江苏医惠保1号微信公众号申请理赔。3月21日，接到理赔短信通知，医惠保1号给予黄女士公公的理赔金额为7676.37元。医惠保第三方合作平台“医渡云”最初计算的理赔金额！, l* C4 t2 M, j/ ~8 z# w6 @
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黄女士和家人仔细阅读过医惠宝（保）赔付政策，也看到过相关赔付案例，觉得赔付金额存在问题。 |; g h5 r) W( H* |8 F
4 E [- {( A R, k( R. Y3 @" M黄女士拨打江苏12345热线投诉后，接到具体承保单位大地保险南通中心支公司工作人员电话，对方让黄女士向当地医保部门咨询。而医保部门的答复是：这属于保险公司理赔范畴，与医保无关。3月24日，黄女士向南通交通广播《有理走天下》节目求助。4 E, A! n( A( E* q" q
节目直播连线了大地保险南通公司理赔人员，对方表示：7676.37元的赔付金额由江苏医惠保1号第三方合作平台“医渡云”计算，保险公司根据“医渡云”计算结果赔付。大地保险让黄女士提供出院小结及费用清单，以便进一步核对理赔金额。( `& p4 b/ X( N' K0 k' v
《有理走天下》节目希望保险公司方面在确定理赔金额的同时，给出理赔计算公式，让理赔公开、透明、规范。3 k2 @; J8 Z$ c+ k) _4 Q5 O
大地保险江苏公司和南通中心支公司对南通交通广播《有理走天下》节目的报道高度重视，积极联系江苏医惠保1号第三方合作平台“医渡云”，请对方提供之前理赔金额计算方式。
% ~% L+ ]4 o) w3 z6 Z( T3月30日，在没有接到“医渡云”回音的情况下，大地保险南通中心支公司根据江苏医惠保1号理赔条款重新核对计算，决定给予黄女士的公公理赔90561.28元。
- [: N" G. a! _6 t% R: z# I. h4月2日下午，记者收到听众黄女士发来的微信，大地保险给付的理赔款90561.28元已经到账。至此，黄女士对江苏医惠保1号理赔问题的投诉，经过《有理走天下》节目组的不懈努力，历时十天处理完毕。
) h% l7 ?# R7 z$ e- @; K“医渡云”给黄女士公公的理赔计算金额是7676.37元，《有理走天下》节目介入后，大地保险根据医惠保1号理赔条款，计算出的结果是90561.28万元，中间相差11倍多。倍感诧异之时，我们不禁要问一声“医渡云”：你们的计算依据、计算公式究竟是什么？
' |3 \# n% N2 p) X" J: f1 ~7 M江苏医惠保1号，是一项惠及普通百姓民心工程，但在具体执行中，医保部门应对第三方平台“医渡云”和共保体保险公司加大规范管理力度。尤其在理赔业务环节中，要认真审慎对待每一笔保费理赔的计算工作，做到准确、精确，这关乎到老百姓对医惠保的信任与否、关系到惠民政策是否落到实处。; \5 h1 Z: P, T) [9 Q. h) u) p \2 U
针对此次理赔出现的问题，“医渡云”最终能否拿出理赔计算书，给公众一个答案？南通交通广播广播《有理走天下》节目，将继续追踪！9 L6 g" W% {3 A0 v
& a+ L5 p3 p0 F4 h近日，南通交通广播《有理走天下》节目连续追踪了“江苏医惠保1号在对南通一市民的理赔中，原先只赔7千多，节目关注后赔付9万多”问题，引起社会广泛关注。
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江海通报微信公众号收到微信公众平台发送的“帐号被投诉侵权确认”通知，称宁波世纪康泰保险经纪有限公司（以下简称“宁波世纪康泰公司”）投诉江海通报转载的文章侵犯其名誉/商誉。0 {6 t4 d4 G8 `" i8 w1 O
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“理赔一是系统理算，二是人工复核。该案件责任二由于耗材数据特殊性，造成系统没能及时纳入责任理算，保司人工复核也未能及时发现该遗漏，从而出现了理算结果的偏差。”针对报道中“节目直播连线了大地保险南通公司理赔人员，对方表示：7676.37元的赔付金额由江苏医惠保1号第三方合作平台‘医渡云’计算，保险公司根据‘医渡云’计算结果赔付”，投诉人宁波世纪康泰公司在投诉中直接予以否认，“文章提及，赔付金额是由医渡云计算给出，这是不符合事实的。”' F% j/ M4 a' C' J* A% N
“整个理赔流程由共保体主导，上述两个环节医渡云均不介入。” 宁波世纪康泰公司在投诉中明确表示。* K6 ?0 V# f6 r6 W
据天眼查数据显示，宁波世纪康泰公司成立于2008年7月3日，注册资本5000万元，法定代表人郭潇宇，经营范围包括保险经纪业务、第二类增值电信业务等。该公司为北京中世汉明实业有限公司全资子公司，后者有两名自然人股东，分别是何直、郭潇宇，持股比例分别为51%和49%。该公司实际控制人为何直，最终受益股份51%。0 @9 r, A* Q, o' E/ j: B
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对此，网友纷纷热议，“没有媒体的介入，能主动补足赔付额吗？”“如果没有曝光，理赔就这么敷衍，保险公司对于投保人的疑问也置若罔闻，监管又不到位，投保人的权益怎么得到保护？”“系统里还有多少这样的差错呢？”
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发表于 2023-4-8 08:09:37
