本文主要包括2 w7 V7 }0 l! i
有冠心病的患者,血脂需要控制到什么水平?
9 g7 F7 m; p. p4 G9 d有糖尿病的患者,该怎么办?9 W& n% p0 U: a+ E* |/ R5 k& m
没有糖尿病与冠心病的人,需要降血脂吗?- z3 i6 `2 i9 c1 P
什么时候需要计算心血管疾病风险?) m$ J* Q" M; _8 ^4 W
服用了降脂药,多久进行复查?
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1. 所有人都需要调整健康的生活方式。
8 p# J! J6 y* R+ G) t9 M0 A对于所有高血脂的人群,都需要健康的生活方式,也就是保持合理的体重、不吸烟、多运动以及多吃蔬菜水果
' @3 s, c: i; S5 F ^+ E2. 对于临床确诊具有冠状动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)的患者,需要进行高强度的他汀治疗。这里稍微说明一下,比如冠心病就是典型的ASCVD。: ]) ]" P' F/ a( d! m8 [
3. 对于极高危的ASCVD患者,在使用他汀药物治疗的情况下,如果LDL(低密度脂蛋白胆固醇)大于1.8mmol/l,则考虑在他汀药物治疗外加入其他药物。 U) U' a8 Q: c, B/ b5 y1 E
极高危的ASCVD主要有2类:一种是过去疾病多次发作,另外一种是只发作了一次,但是合并有多种危险因素。举例来说,有两次心梗发作,或者只发作了一次心梗,但是患者有高血压病、吸烟、糖尿病这些危险因素,以上这两类人都属于极高危的ASCVD。. Y4 v' k$ {' P( [- u P( ~
4. 具有严重原发性高胆固醇血症的患者,LDL大于4.9mmol/l的,不需要计算ASCVD风险,可以直接开始进行高强度的他汀药物治疗。
( S" h }8 ^' |" {: w这里的意思是:如果低密度脂蛋白胆固醇是大于4.9mmol/l的,可以直接使用降血脂的药物,不需要进行心血管疾病风险评估。这主要是因为,LDL大于4.9mmol/l,心血管风险将大增,需要快速将心血管风险给降下来。2 L8 S# a5 Y# U" @6 o
5. 40-75岁的成年人,如果之前没有ASCVD,在决定是否需要启用他汀药物来进行预防ASCVD的时候,我们鼓励采取医患共同决策的策略,医生和患者需要讨论如下的内容:/ z* e- b7 f0 Y' m/ e
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1)评估风险因素,看是不是存在:吸烟、血压升高、LDL的水平如何,糖化血红蛋白水平怎么样。
7 n/ q6 w3 N: A3 m R- }5 G% j( C2)计算10年的心血管疾病风险,这个目前有专门的工具可以来算。+ M) ~0 Q4 [4 g5 O
3)患者是否存在风险增高的因素(早家族早发心脏病史、持续性的高LDL、代谢综合征、慢性肾脏疾病、先兆子痫病史、绝经期提前、慢性炎性疾病、甘油三酯大于1.97mmol/l、脂蛋白A大于125mmol/l、C反应蛋白大于2mg/l),这些因素比较多,需要全面进行评估。
5 N1 S% n- D r4)调整生活方式和药物治疗各自的好处和坏处。
. S4 ]1 Q' f1 ?# `8 i9 I5)他汀药物治疗的副反应;药物相互作用等。( q7 _2 T5 Q, w
6)患者自己的意愿和偏好,对药物治疗或者非药物治疗的偏好怎么样。# C" _. t$ C5 \
7)他汀药物的费用。" C& _. n* g( O! K( Q9 H6 b g( N
* k& F# ^5 \$ F& B% I3 b6. 40-75岁的糖尿病患者,如果LDL大于1.8mmol/l的情况下,需要进行中高强度的他汀药物治疗,也不需要计算10年的ASCVD风险。
( m n& Q, s2 O& ]7 m6 z' r这里可以看出:如果患有糖尿病,风险都不需要计算,可以直接开始药物治疗。其实从另外一个层面看出,有糖尿病,风险就急剧升高了。9 X6 X2 e$ S: Z1 \9 h
7. 40-75岁无糖尿病患者,如果LDL大于1.8mmol/l,且ASCVD风险大于7.5%,这时候就需要参照上面第五条的内容,和患者讨论,如果讨论的治疗方案倾向于他汀类药物治疗,则开始使用中等强度他汀治疗。
) S; \/ f7 _' Z& R; Y/ H+ N8. 40-75岁无糖尿病患者,且ASCVD的风险在7.5-19.9%之间的话,如果有危险增高的因素(参照第五条),这时候倾向于进行他汀类药物治疗。7 L/ I7 N3 v2 U0 L8 h! ]' k
9. 40-75岁,没有糖尿病的人群,但是LDL在1.8~4.9mmol/l之间,ASCVD风险在7.5-19.9%之间,这时候如果没有危险增高的因素,但是对于使用他汀药物还拿不准注意的话,可以考虑采用冠脉钙化评分(CAC)来辅助决策。& g) ^$ `; _: ?1 K; Z. A( b
CAC一般通过冠脉CT来测量到,用于评估是否有冠心病以及冠心病程度。
* a% _" v5 u8 s- e一般来说,CAC等于0,一般可以不用使用他汀药物治疗。CAC大于100,对于大部分人来说,都是需要使用他汀药物治疗的,除非有禁忌症。" r! Q2 u' D6 }9 D" Y0 b2 k
10. 关于复查的问题:一般来说,启动他汀药物或者调整剂量后,4-12周复查血脂,以后根据需要每3-12个月进行复查。
7 \, y9 x, s- o' N1 s( ]所以这里可以看出,我们降脂药吃上之后,一般是1-3个月后进行复查,并不是一周。' h3 q& W) L m# `
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