痛心！很多患者扛过了癌症，却死于这种疾病

品花人

明代有个“庸医治驼”的故事：从前有个医生，自吹能治驼背。他说：“无论驼得像弓，像虾，还是弯曲如铁环，要是叫我去治，管保早上治疗，晚上就如箭杆一般直了。”有人信以为真，就请他治驼背。这位医生要来两块门板，一块放地上，让驼背人趴板上，又用另一块压上去，然后跳上去使劲踩。这么一来，驼背倒是弄直了，但人也死了。
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“只管治驼背，哪管人死活”，是现代医学在肿瘤治疗实践中最不希望看到得情景。我们不愿意发生：钱花了，人走了；治好了癌症，却死于心脏病！

虽然近些年癌症的治疗取得了显著成果，患者的生存时间和生存质量均显著增加，但癌症治疗带来的心血管并发症却一直存在。针对此问题，近期，柳叶刀发表了一项研究，纳入了126120名癌症幸存者，对20种常见癌症的中、长期心血管疾病风险进行了分析，涉及到的心血管疾病类型包括冠状动脉疾病、心律失常、心衰、卒中、外周血管疾病等。哪些癌症的何种心血管疾病风险会升高呢？一起来看看研究结果。

柳叶刀：18种癌症的静脉血栓栓塞风险增加
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; o7 p; i+ W1 y  c( W这项基于人群的队列研究，使用了英国临床实践研究数据链（CPRD）相关联的初级诊疗机构、医院和癌症注册登记数据，确定了20种最常见癌症的幸存者队列，年龄在18岁以上，在诊断后至少存活12个月，匹配的对照组人群没有癌症病史，通过年龄（±3岁）、性别和全科诊所进行匹配对照。
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研究发现，在调整了共有危险因素的模型中，与一般人群相比，癌症幸存者以下心血管疾病风险增加：静脉血栓栓塞（20种癌症中有18种癌症显示增加），心力衰竭或心肌病（10/20）、心律失常（8/20），心包炎（8/15），冠状动脉疾病（5/20），卒中（5/20），心脏瓣膜病（3/18）。

这项研究发现，与对照组相比，在20种特异性癌症中，有10种癌症幸存者的心衰或心肌病的风险增加，包括血液肿瘤（非霍奇金淋巴瘤，白血病，多发性骨髓瘤），食管癌，肺癌，肾癌，卵巢癌。

20种癌症中，有18种癌症的静脉血栓栓塞风险增加，调整后的HR从前列腺癌患者的1.72到胰腺癌患者的9.72。其它多种癌症的心律失常、心包炎、冠状动脉疾病、卒中和心脏瓣膜病风险也增加。
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这些数据与先前另一项研究 [PMID：26834065] 一致，该研究纳入了36232名癌症幸存者，结果表明，乳腺癌患者发生心血管事件的风险增加，并超过了年龄匹配的对照组，该研究还发现，与对照组相比，霍奇金淋巴瘤、肺癌和多发性骨髓瘤幸存者的心血管事件增加。
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4 I3 f8 Q  n, k$ _/ o柳叶刀的这项研究存在一些局限性，他们使用的注册数据没有提供癌症治疗的细节，包括特定的化疗方案、化疗剂量、放疗剂量和范围。此外，没有统计其他心血管危险因素的细节，包括高血脂、饮食、饮酒、锻炼、绝经年龄和心血管疾病家族史，这些都是众所周知的心血管疾病的危险因素。
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尽管存在这些限制，但数据源的大小和广度还是具有足够的效能对20种特异性癌症幸存者的长期心血管风险进行全面分析。本研究再次表明，癌症疗法，尤其是化疗，在心血管疾病风险中扮演着重要角色，这一风险可能与吸烟和高BMI（身体质量指数，衡量人体肥胖程度和是否健康的重要标准）相当。
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9 a4 e+ W% N1 r8 Z5 q6 H" p' E, x哈佛研究：哪些癌症治疗方式，
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与心脏毒副作用相关？

癌症的各种治疗方案，如放疗、化疗、靶向治疗、免疫检查点抑制剂治疗等均对心脏功能具有显著影响，且相互之间可能具有协同作用，因此医生在临床工作中必须予以重视并进行有效处理。有鉴于此，哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院病理科Glass博士和Mitchell博士就相关问题撰写了综述，文章发表在心血管病理学会官方期刊《Cardiovascular pathology》上。
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+ z( A* L9 P- N9 [8 m+ O那么，具体哪些治疗方案或药品，与心脏副作用相关呢？
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蒽环类药物

( [+ {9 a* u0 q/ T  r5 y6 `, E有研究称，蒽环类药物治疗的患者约10%最终会出现进展性心肌病，这方面最大的危险因素是蒽环类药物的累积剂量：超过550mg/m2后，心肌病的风险显著增加。不过也有个体差异：有些可以耐受1000mg/m2的剂量，而部分患者累积剂量达200mg/m2以下即可出现心脏病变，这可能与遗传学因素及相关病史有关。年龄、以及与年龄相关的伴随疾病（如高血压、糖尿病）、心脏病史（如放疗）等也与此有关。

( N' G* O+ n! }3 |蒽环类药物所致心脏病变可出现在治疗中的任何时候，但大部分受累患者会在化疗后1年内出现慢性充血性心力衰竭。如果临床考虑蒽环类所致心脏副作用，应进行心内膜心肌活检，并注意在常规福尔马林固定、光镜检查标本之外同时送一份戊二醛固定的标本用于电镜检查；有时甲苯胺蓝染色半薄切片也可以。活检部位则选择右心室游离壁、室间隔、左心室侧壁。

: |/ \# t  P+ d; v& v0 u0 B+ ]紫杉醇类
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仅紫杉醇类单药治疗所致心脏表现一般为轻度，且可以耐受（如无症状性心动过缓），一般无需心电监护；但与其他方案联合应用时，紫杉醇类可增强蒽环类药物对心脏的副作用，从而使得心脏副作用发生率更高，因此联合应用时应注意适当降低蒽环类药物的累积剂量。有研究表明联合治疗时，紫杉醇类累积剂量超过380mg/m2者会出现左室射血分数逐渐降低，但大部分病例在停用该药后会恢复。

2 J" o8 a( l* U( c$ s曲妥珠单抗

单药应用时，高达7-10%的患者会出现左室射血分数降低及心力衰竭；与蒽环类联合应用，则心脏副作用显著增加，有研究称发生率高达27%。此前认为曲妥珠单抗所致心脏毒性是可逆的，在停药后会恢复，且活检中无相关的超微结构改变；但近期有研究表明部分患者可能会有心肌坏死。
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$ i1 F# i" g( V( H酪氨酸激酶抑制剂

+ T# R" F+ O) O. T# J酪氨酸激酶抑制剂所致心血管副作用主要有QT间期延长、高血压、射血分数降低、充血性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、心肌梗死。舒尼替尼治疗的患者有30%会出现高血压；索拉非尼治疗的患者则5-17%出现高血压，2.9%出现心肌梗死，后者多见于已有冠状动脉病变者。

免疫检查点抑制剂
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; W# e6 @& ~! l众所周知，这方面药物具体包括PD-1抗体、PD-L1抗体及CTLA-4抗体。这类药物所致的自身免疫样损伤称为免疫相关副作用（irAEs）。尽管免疫检查点抑制剂所致心脏副作用罕见，但已有致死病例报道。

, Q3 k, ~' {. o4 \如何降低癌症治疗引发的心血管毒性？
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; q; [1 T; H1 z# p& k3 Y4 Q5 [随着技术手段不断的进步，肿瘤患者的中位生存期逐渐延长，肿瘤本身或抗肿瘤药物的心血管副作用正引发强烈的关注。2016 年 8 月 27 日～31 日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2016）在意大利罗马盛大召开，会上发布了《2016 ESC立场声明：癌症治疗与心血管毒性》。

我们都知道，医学声明是从整体上规定了患者治疗策略的建议，这些虽然不见得适用于每一位患者，但是依然有着非常重要的参考价值。《2016 ESC立场声明：癌症治疗与心血管毒性》对肿瘤治疗时出现的9大类心脏毒性反应（心功能障碍和心衰、冠心病、心律失常、瓣膜性心脏病、血压升高、血栓栓塞性疾病、外周血管疾病和脑卒中、肺动脉高压以及心包疾病）的评估方法、监测、治疗、预防等内容进行了逐一阐述。

5 X: _6 n) W- j- L2 [+ c如何处理治疗过程中产生的心脏毒副作用，“医学声明”指明了实施细则，医生对于相应药物和潜在的心血管毒性了然于心，做到治疗前、治疗中、治疗后的全程密切监测和及时处理，这样有望把肿瘤治疗产生的心血管毒性降到最低程度。患者只要在出现心血管不适时，第一时间告知医生，医生将根据细则进行遵循规范化，兼顾个性化的治疗。
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另外，肿瘤和心血管疾病存在着共同的危险因素。可控的危险因素包括肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、饮食、饮酒、运动以及药物因素。作为患者，发挥主观能动性有效控制这些危险因素，不仅可以降低肿瘤和心血管疾病发生的风险，同时在治疗中也有助于减轻肿瘤治疗出现的心血管问题。

写在最后

$ k" X. l( _+ o  X6 Q当命运不偏不倚，哐铛一声，将癌症砸到你头上，请不要悲观，不要失望。那些杀不死我们的，终将让我们更强大！
我们已经见证了无数医学奇迹，抗癌路上有悲有喜，记得，永远保持一份清醒、一份谨慎，奇迹往往与风险并存。
不要因为副作用，就放弃吃药、停止治疗。正邪斗法，邪不胜正，相信专业医生的指导建议，正视副作用，克服副作用，你终将获得精彩人生！
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