没钱的人，如何在手术台上活下来？

白马王子

3年前，我们曾收治一位家族企业家的独子，晚期心力衰竭。

他只有26岁，来的时候，已经是ECMO辅助状态，

我们之前讲过ECMO，体外膜肺氧合，可以对重症心肺功能衰竭患者进行长时间心肺支持，为危重症的抢救赢得宝贵的时间。

家族动员，一整个心外科团队护送，500公里，星夜兼程。

救治这样一个患者，焦虑值近乎拉满。
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9 B" X3 u: K0 R+ K8 P7 C) h救护车发动机余温未却，先做一次简要的沟通。

5 X+ F$ I- K! M5 ^0 O' M我们说，接下来治疗花费可能很大，希望你们有所准备。

1 I1 m$ r/ e9 i! m. Z, ^1 [他们问，1000万够吗？
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我们：……
+ y8 B' B2 p1 D2 y! t7 |
: t9 |0 M- H" Y  [- S他们会错了意，赶紧补充道：

2 @' y  A* \; s; X' ?3 {1 ?两千万也可以。
  E5 z' ~# ^% ^" A) S/ ^! }' x+ L
……

4 G4 K7 o& I2 N* C5 R) Q那，已经不是钱的事了，那就是命的事。

) A# e. g8 Z6 I3 ]& `* x医生可能真的没有超能力，但患者的家庭可以有钞能力。
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大洋对岸的美利坚医院，就是因为钞能力的加持，金灿灿的耗材可着劲造，不像我们，就像买菜，一想到贵，心想算了。
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% L4 h. K7 R  J: m当然，那边的医疗花费之巨，也是真的巨。
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外科医生，能动手就别叨叨了。
+ j1 W9 _! E  @9 Q
' I+ T7 S; J4 D( {白衣战士们，放开手脚干吧！
4 v1 q; H2 Q& P( T& g- {
; |; J! Y0 L) z" R! O6 C落幕时，人间喜剧。

3 d8 [  Z% ?& g% l# h# ?) X这位独子后来安好，苏醒，拔管，撤机，康复，为人彬彬有礼，处事波澜不惊。

家风教养极佳，都超喜欢。
2 t  i; v# v% j0 y( w2 G
: s8 X" }0 I1 q. P而那次的花费，最终结账于七位数。
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在那次治疗中，我只是一个可有可无的助手，观察，学习，洞悉，回味。

0 N/ D2 e1 t5 S1 n: q. `很不争气的是，每次回味起来，却始终忘不掉那句：
' z% O' u* G! ^* u
9 m9 j) }3 F5 c$ q7 f一千万够吗？
4 ^7 @. v2 O' l+ d
因为，
- ]* Y  ~$ a3 A. F
如果，没有那一千万呢？
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% a# X, p! T4 O但我想讲的其实是另外一个故事。

患者小明，22岁，感染性心内膜炎，主动脉瓣赘生物。
1 G* e& L; e4 w$ Z+ r4 `! w
通俗地说，就是某种细菌，长在了他的主动脉瓣上，然后烂掉了。
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一年前就是主动脉瓣重度关闭不全，一年前就是心衰，一年前就该做手术。
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" V0 m  r) m' T, u: F4 A) Y可他退缩回家了，扛着心衰，继续胡吃海喝了一年。

正常人左心室直径上限55mm，他的左心室直径将近80mm。

; y5 n$ t" U# V, b感染的细菌赘生物已经把主动脉瓣几乎啃光了，就剩个空管子。
+ @9 E) S- ?* A) U: w
% p8 K9 [* |9 G0 v这小哥，在技校学的是计算机，在网吧干过，然后又去驾校当教练，纹身抽烟喝酒广交豪杰，自己挣的那点钱没剩下多少，这次住院时，豪杰朋友们也消失了。
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: b+ e: F- w$ e( @只剩下他的父亲，眉头锁簇，双唇紧闭，穿着一个单薄的夹克，每天往返于医院，伫立，守望。

左心室严重扩大的主动脉瓣关闭不全，从技术上讲也只是个二级手术，但是左室太大，人未必能挺过来。
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大左室的主动脉瓣置换，焦虑值++。
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5 p: A6 T2 J3 \还有更坏的消息。

3 a$ a  H1 v/ ?; ~- D# H. T$ p超声细看，赘生物似乎已经触及了主动脉瓣以下，也就是连这根管子也从根上坏了。

+ @; D- H) l; Y: b, I0 y如果是真的，那就要连瓣膜带主动脉根部一起换掉，手术再次升级，主动脉根部置换术——Bentall手术。
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7 H$ c7 t) h1 ~8 l' C( OBentall手术，焦虑值+++
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而且是个很难做的Bentall，烂掉的部分会很不结实，线缝不住，血止不住。
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一个很难做的Bentall手术，焦虑值++++。
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这要在平时，先把心衰的状况用药物最大限度减缓，指标看得过去，然后和家属把风险讲明，如果拼死也要一搏，签字为证，

然后外科医生、麻醉、体外循环、手术室护士姐姐一起上，行也是他，不行也是他。

: @0 y! }' ]+ e; {5 o但是小明的病情偏偏不给我们这个机会，大量的经典利尿剂、新型利尿剂等轮番登场，心衰状况完全不缓解。
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据我自己在京城大本营的经历，此类手术前最高的指标数也就是大几K的样子。
: K- a. W3 f+ o. s. A7 y; d
小明的已经到了2万。

( @) h6 s8 z: X- g& E2 Z, F这种情况下做手术，十室九空。

他烦躁地看着我：就不能救救我吗？

6 i  m$ U8 A" s4 ?6 R我沉默得看着他：哪有你说的那么容易？
+ \: k, ~* c7 k9 i+ b
心衰持续不缓解，焦虑值+++++。

8 \$ h  p+ T" B7 W# \# l有些话是绝对不能和患者直接说的，但是和他父亲要彻底摊牌。

感染性心内膜炎，主动脉瓣几乎零剩余，巨大左室，可能要做Bentall，而且是很难的Bentall，体外循环无法停机，然后装ECMO，最终还是可能死亡……

7 ?( ~4 P* s& ?! b% N% z6 H就这样。

而且，老话题，花费巨大。
& y4 ~! u5 a% [
说到钱，大家都能听懂了，这个中年男人终于问我，如果需要装ECMO，那总共要花多少钱？

' C/ Y) m9 F( y. N1 T那我大概给你算算啊。
: q! _$ _5 M% D: v$ p( W
! `: S0 i+ M# r/ D- f我盘算着手术中的用药、材料、体外循环、机械瓣膜、输血，然后加上ECMO一次性开机的花费、后面每天的消耗……

这样说吧，如果需要装ECMO，从手术开始，到最终章，肯定会是六位数甚至七位数。
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让我回去想想吧。
, d) m$ @! G; G) O3 v5 r
这个中年男人，患者的父亲，终究还是犹豫了。

- |- i4 ?% Q  F7 l细作打听，他家里本来很不宽裕，而他也不甚进取，游荡江湖，和家里沟通寥寥，连他父亲都不知道儿子具体干什么工作。
( z: T( l6 W- F. K; V0 L
5 f, i( C/ S0 Q2 s2 t* K时间久了，父子产生了隔阂，加上母亲早年就离家出走，这个家庭已然支离破碎。
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当然，我们只是医生，这些都不重要。

重要的是，小明的心衰指标已经超过了3万，肝肾功能都开始出现恶化迹象。

' ~. X5 I& B8 w3 l8 D! _显然，有种力量，想让他死。
( D; B: }$ p# o; P8 L: P' p
小明茫然的求助：救救我。

我们真的没有时间了，手术要尽快。
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也就一天时间，他父亲说能交齐20万，凑不到更多了。

手术算是够了

如果要装ECMO呢？
' B& @  j7 W- X7 r
这个父亲终于下了他的决心，如果要装ECMO，那就放弃。
4 d8 }8 N1 ^+ k2 ~
你说什么？
( P( @! Y. g/ T: V8 q, g
/ |: I, D5 }# E* i是的，如果要装ECMO，我实在没有钱了，我们选择放弃。
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我告诉他即使欠费，治疗也可以继续的，实在不行的时候，ECMO可能会捡回来一条命。

+ v5 F6 s$ Y  m. R2 y0 T- ^8 i1 g* @% }他想得很清楚，如果要装ECMO，那就放弃。

* q. R/ z+ C% f6 V9 @而且，白纸黑字，写得清清楚楚。

. G# h3 v9 j) ]9 W9 ]& {: ~我从来没有想到，小明的父亲能把治疗的决心切割地这样精准。

生死之交，生死一线，无非是个钱字。
3 `- v( W6 {) H8 b  @
( x# ^( L9 L; P0 H% c: d1 c是天使，也是魔鬼。

1 `! U+ O6 G4 w% x往前一步，就是深渊。
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+ b8 S" u2 y9 i/ P/ n9 U心衰进一步加重，而ECMO也被排除了，焦虑值直接拉满。

. c/ K! K6 e; g手术在那天傍晚开始。
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  G4 P" {0 d! K6 O7 G( b# a为什么？因为要等所有常规手术都完成，从而集结最强的团队，不会有人中途离开。
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" ?* j$ N2 P- y年轻的血，在电刀的热量下，带着甜腥的气味，萦绕在身旁。

- ^4 z! _& n: ~, u切开主动脉，细看，大家长吁一口气，赘生物没有波及主动脉根部！
. P/ m  I+ O; d
那就不用做Bentall了。
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9 R1 D- S5 u, X# {. ~5 ~单纯换瓣对这个团队来说很容易，清除赘生物、挂线、上瓣、打结、复温、缝合、排气、开放循环，常规得不能再常规。
4 G9 A1 v" o) Z. [1 u0 {
: N( E8 O8 }$ P4 T+ m但是小明的心脏完全没有搏动。

没关系，见的多了，再等等。
, r+ A2 H6 W0 @3 M
  a) W' F; @! Z( W这个时候体外循环还在全流量运转，心脏几乎没有任何负担。
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对一般人来说，在这个时候的心脏上轻敲一下，立即就会触发起搏，心脏懒洋洋的来那么一下，然后再次睡去；
; t7 m7 i( s% Q  h
9 g5 R7 o6 A; I$ v& \" A2 X1 b6 T再敲，跳一下，再次睡去；
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* q, \9 E& g8 E8 \5 F3 H然后，你来我往这么几次，随着冠状动脉的血流逐渐唤醒沉睡的心肌，某时某刻，自动节律完全恢复，修复后的心脏会以全新的面貌彻底醒来。

) }  A3 B' A3 u6 K5 k但是小明的心脏越来越不乐观。

& o1 `8 p2 e9 r冠脉血流早就已经恢复了，心脏却仅有蠕动，是一种极其微小的颤动波，比一般的室颤还要细碎，可以说完全没有收缩。

这就导致，但凡有一点血流填满左心室，都会让它像个球一样胀起来。
: S& E( N) u# E6 S8 ^5 I, c
手术室气氛极其凝重。
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左室过大，严重心衰，我们选择了手术，这就是下场。

不过这我们也预料到了，体外循环持续全流量，继续让心脏完全休息，等他醒来。

这个过程，我们叫停机前辅助。
" }  t1 W1 y) u5 O( f
什么样的心脏必须要停机前辅助？

# G0 o6 G* J2 D* M  e1 E是心脏移植。
1 V4 G) m+ K- o  Z, e5 e- ]. b
! ?& d, u' _4 c2 F7 P! W为了让这颗全新的心脏适应他的新主人，体外循环全流量辅助一小时，是常规流程。

: I8 a% c4 |* m% f' O, _1 @: y4 o0 N心脏跳得很欢，体外循环转的也欢，等待胜利的会师中，手术室唱起在希望的田野上。

1 l* e; W0 V7 V  x6 n1 d我们这边，手术台上除了紧盯着心脏的迹象，偶尔调整一下供左心室减压的管路，已经束手无策。
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而且，体外循环的辅助时间已经逼近了1小时，没有任何好转的迹象。

体外循环运转时间越长，小明血液成分破坏会越来越多，尿液，早已变成玫红色；

. Y+ {! R1 W) h$ g$ c, v全身的细胞稳态也会在长时间的灌流中失衡，引发全身炎症反应。此时，浩如星海的全身细小动脉血管开始全面松弛，血压下降。

2 B. C& I: Q& r2 N5 k* g麻醉医生的身旁，四种维持循环的药物早已开始。

% x! ^$ h$ \7 s" |一种是多巴胺，它会使人快乐，也能在多个靶点上激发心脏潜能；
+ N0 a4 }/ o! K, @! y; k6 [
多巴胺用量已经加至最大。
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第二种是去甲肾上腺素，负责让扩张的外周血管回缩，被动升高血压，几乎在所有的术中低血压发生时，都是第一时间到场；

; o) o" @; b6 |: w7 G8 N去甲肾上腺素的剂量也已经近乎最大。
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! N' }2 o, y% A9 l, m; d& K* }第三种是肾上腺素，当多巴胺明显不起作用时，欢迎二线药物肾上腺素上场，抢救时它是强心针，在这里它负责继续动员多巴胺未能发掘的心肌潜能；

8 ?. W( i2 F" |( E( H" w6 L肾上腺素用量已经加至最大。

最后一种是垂体后叶素，在上述三种药物都已无力的情况下，垂体后叶素能唤醒属于它的血管动能，不至于循环崩溃；

而垂体后叶素此时已经有后劲不足的征象。

  `6 Q( M# M7 Z8 n收缩压升到90，之后又逐渐回落，麻醉医生继续加药、推药，之后是短暂的沉默。
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辅助时间已经超过1小时，心脏依旧仅是蠕动。

在平时，这种情况下我们首选ECMO。因为再这样下去就将无路可走，眼睁睁看着循环衰竭，台上台下，一切归零。
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这时，已经是凌晨1点，团队的精力和信心几乎耗尽。
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必须要和小明的父亲再谈谈了。

我没有给他带来好消息，只是明确告诉他，现在的情况，如果你选择装ECMO，我们完全可以把当初的约定作废。

马上就可以装。
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他再次犹豫了，想再考虑考虑。

; o: t4 o! D4 R- F" x0 R8 ]2 E求死易，求生难。
& `7 C5 {9 P1 S; e9 P/ {
好，那你考虑吧，我回到了手术室。

死亡的气息弥漫。

0 w1 y) N$ v1 h6 ~3 \/ c体外循环辅助时间已经一个半小时，毫无好转迹象。

除了ECMO，能尝试的都已经尝试了，但一个没有任何收缩的心脏，任何刺激和激发都是徒劳的。
( }; o1 S  e, }8 H8 {
再次得到小明的父亲答复，依旧选择不装ECMO。

* ^5 H0 R$ u# \1 h5 L2 p4 ]. q在他心里，儿子其实已经走了。

" D- t  A! O4 }& X人心就是深渊。

手术室，所有人的心里都回响着一个声音：

要不就这样了，尽力了，让他去吧。

是啊，小明或许已经去了，我们只不过在用外部的力量表演给自己看。
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就此放手，所有的焦虑和疲劳就此结束，于情于理大家都尽力了。

1 l3 T! Y0 b2 z- X- i7 \! O但没有一个人把这句话说出来。

我们选择继续。
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继续辅助，再给他10分钟时间。

再给我们10分钟的时间，10分钟，是死是活我们接受。

然后，
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  V8 J9 K# W6 l0 ^. ~10分钟到了。

我们近乎祈求地看着团队其他人：咱们再辅助10分钟吧。
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没有人拒绝。
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那就再辅助10分钟。

3 z4 o+ c1 m0 X+ t1 l) X/ i10分钟不多。
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虽然疲惫，我们不会因为多10分钟而死去，但省去这10分钟，小明这个人将彻底不存在。

纵然他只是个顽劣的普通人，
) m) k4 l" Y% D- W
纵然他久病不治纯属自作，
% A  q8 k) c- R8 G) e( u
' [  s4 j1 d$ w  @! M0 q纵然我们于他无任何亏欠，

10分钟，每一秒，都落在医学的良心上。

奇迹最终出现了。
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小明的心脏突然有了收缩，
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6 U8 x) V$ _- O  O( K3 h2 S$ j麻醉医生的确在监护仪上看到了，明显的动脉波形。
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4 w* a8 `- Q9 N: }, |) g8 v继续观察，收缩幅度越来越显著。
' K" s7 d4 u8 T% O& o5 Y
, P) v& i* Y9 }' o, E凌晨的手术室，仿佛天亮了。
: \( m: q* i, A
9 f# R  o. O8 X  @1 f8 W再次确认心脏收缩开始有力，麻醉医生开始将药物下调，灌注师一点一点收紧体外循环的管道，让小明的心脏开始做功。
- Y2 [) W) F" p) u5 G1 V5 H
& Y3 O% f8 q5 c  W; ?血，终究要回到他自己的身体里。
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9 v/ p, V) C% C" j0 p) D! g- ?停机顺利，辅助时间整整两个小时！

9 B6 ^1 D! u/ I. R! G保险起见，我们请来了术后ICU的团队，为小明植入主动脉球囊反搏，帮助他度过接下来的恢复期。

2 O# v9 }2 a/ i" c' o9 n; }一切顺利，关胸顺利。

之后我们小心呵护着这胜利的成果送往监护室。

走出医院，凌晨3点，月朗星稀。

* I1 Z& Z- W, R0 h: j# h& d这一次，我们跨过了深渊。
! Z6 z4 u+ z* y' E) \* q
- k$ c  o" d. r小明的后续恢复出奇的顺利，苏醒，拔管，撤机，康复。
9 W2 W% c/ d8 B. ~4 F: s
' b; M5 h$ {4 R# e$ o他变得顺从而沉默，我只是在床旁告诉他，手术很艰难，你的父亲站了一夜，将来要认真工作，回报家庭。
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没有人再提起那个关于ECMO的约定，这个属于他们家庭的秘密永远深埋。
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直到小明从这里出院，最终花费，尚不到20万。
. v  H$ @8 u/ m  W6 z+ _# S7 y
喜剧人间。
$ f$ ~3 R/ O5 Y: W
决断，在试探的边缘；
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! Y0 Z/ X0 _3 T1 v% d/ \2 Z往后一步，一马平川；往前一步，万丈深渊。
3 T$ I2 g, K% F/ }9 X
患者的身体条件不甚理想时，手术该不该做？
" w+ l. f" |3 X; ]; x* ^
这个问题，我在云南期间四处求教，问专家，问同事。
( f4 d+ g8 e1 O/ w3 g- Z7 n
每当想起那晚的手术，我都不得不承认，假如同样的手术在另一个人身上，可能结局相反。
6 i1 Z  ?  h$ m2 ?! p  E0 {! d( H
重症心力衰竭终究是心脏外科最后的战场，假如有更加充分的准备和布局，人工心脏这类装置或许值得一试。

不过彼时彼刻，他的心脏随时面临骤停的风险，哪有第二个选择？
总结：没有钱，全靠医德，遇到个好医生，谢天谢地！！！还有，医保没有，最起码的农保还是要有个，300以内的商业险也备一个！
# Q3 A- P6 t0 }- d) x! ]