|
在肾衰竭患者中，往往伴有不同程度的肾脏纤维化——恶化到尿毒症的风险很大。& f1 p. T/ P8 `+ m# R- h
时至今日，肾功能不全逐步向尿毒症进展，仍是大部分患者的常态，凸显了改善肾功能的紧迫性。
2 b* d! h$ ?7 }; G3 r2 z改善肾功能的方法，临床上常用的包括以下几种：
- B- r& n. J6 ?/ a# G, G5 H& G' ~
2 ~, L1 @5 w) V3 R1.中医药减轻肾损伤$ t2 z8 y$ q# |+ ^( k
比如冬虫夏草、丹参、大黄、川芎嗪等等。
5 e7 X8 Z" d+ l, ?冬虫夏草可以改善肾小球高滤过，减轻细胞的损伤；
9 S. F) u$ t2 d# Y9 [- ~1 P. H丹参可以抑制细胞外基质增生，减轻肾小管间质损害；( ^6 Y, P7 O+ l% O# [! L. i' Z
大黄可以抑制肿瘤坏死因子，延缓肾功能衰竭的发展。. {# v) c+ H, W% a0 V; t, G# M
这些可以减轻肾脏病理损伤的中药，通过辨证和配伍进行治疗，具有改善肾功能的作用。7 z0 D# n, P2 {9 D% _' }
0 j; }2 ]2 X7 }! ?) k( t d* V
2.降压、降糖! B4 X/ W5 z5 I
高血压和高血糖可加剧肾功能下降。若要改善肾功能，必须控制好血压和血糖。
. a5 B, w7 q4 h/ Y! n/ q, H/ u% }6 v血压的控制目标是130/80mmHg以下（老年人若控制有困难，可以适当放宽，有条件达标更好）。
4 |' ?$ _& I' p; p6 m糖化血红蛋白的的控制目标是7.0%以下（有条件的患者降到6.5%以下更好）. Q0 a4 y" y3 ^% t
) i- E. z E! P4 S3.抑制「肾素-血管紧张素-醛固酮系统」
1 \+ x( @+ }( z: O即RAAS系统，它即是肾性高血压的发生途径，也是导致肾脏炎症的病因之一。/ w0 f1 E2 k- E4 V
改善措施包括3类药物： \$ e! C, u7 E, I( i8 q1 G
1. 血管紧张素转换酶抑制剂，即普利类药物；5 ^ t8 g& [% V" Y
2. 血管紧张素2受体拮抗剂，即沙坦类药物；$ T! y3 U% b$ F* e; h" p3 P6 f7 A) @8 T
3. 醛固酮受体拮抗剂，包括螺内酯、依普利酮、非奈利酮。
# ^; n( s# e8 e, [若非必要，各RAAS抑制剂之间不联用，只用一种。. J) d! F0 T2 h; ?7 t
' V v$ D1 R6 l& |, M2 T
4.钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂
6 `; ~, M; V M" W7 O, O% {" ~9 V% Y近年来，钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂（SGLT-2抑制剂），即列净类药物，成为延缓肾功能进展的新型方法。. U7 M4 T2 D! R" ~. J+ v
列净类药物可以降糖、排钠、减轻肾小球内压、抗肾脏纤维化，从而给肾功能带来获益。要注意的是泌尿生殖系统真菌感染。
9 a2 Y8 I' [- W5 R虽然列净类药物与RAAS抑制剂有部分相同的作用机制，但临床试验表明，二者联用并不增加不良反应风险，且可获得更显著的肾脏保护作用。8 E0 f- D2 u& x# |6 k% {
" j4 ]" q5 g2 x' q1 p6 o
5.纠正酸中毒
4 l- `/ x+ e/ { a肾衰竭患者往往存在代谢性酸中毒——二氧化碳（或碳酸氢根）过低，影响恶劣，可加速肾衰竭进展。
* a9 r, I4 x! z7 y0 g' G缓解酸中毒的主要措施是口服碱盐，比如碳酸氢钠。# `9 @8 |0 p) I, p( q, M; t
然而酸中毒不疼不痒，很少有外在表现，经常被临床大夫忽视，可能到尿毒症时才想到用透析解决。目前临床上处理酸中毒普遍的问题是：2-4期的患者酸中毒纠正不足，5期尿毒症时则过度依赖透析。
1 r, c2 {# x# S" A+ c( N
+ o/ N% i. K6 Q6.高维生素饮食$ q0 q) V2 O3 Z g
慢性肾衰竭的饮食原则是「五低一高」，一高是指高维生素，水果蔬菜是良好的维生素来源。（3期之后的患者注意避开高钾蔬果）% ?7 _% d' Y7 Y! Z) N n9 A
多吃水果蔬菜，一方面可以提供丰富的维生素，另一方面其中的碱盐也可以缓解酸中毒。
: t2 k4 _4 O/ g* A# C图片
' [, L0 |% P! ]: s' G一项综合了多项研究的Meta分析结果显示：与对照组相比，多吃果蔬的分组每年缓解肾小球滤过率下降的能力＞3ml/min。! ~6 P( w* R% q3 ]; J O
每年挽救3ml/min意义有多大？' ^# m8 _: v2 ]5 U
正常人的肾小球滤过率是90ml/min以上。多吃果蔬每年延缓3ml/min，15年过去就是45ml/min——挽救了一半的肾功能（相比较启动透析时的患者，肾功能只有十分之一）。: S3 V- @9 |* T5 F+ u, N- X$ q
- u! e8 f( y6 B3 g1 B
7.避免肾毒性物质. i% W& @0 |3 F' z4 E) L
包括但不限于：
0 H- i; n7 ^9 z6 ^部分化疗药物（如铂类药物、吉西他滨等）
: x4 k! m J b1 m$ J9 f! V: w抗菌药物（如氨基糖苷类药物、粘菌素、两性霉素B等）- B5 Z# m- Y' p
如若必须使用，则需调整剂量，并监测肾功能。0 ^0 G- x6 G; n7 w3 i
其他潜在的肾毒性药物包括质子泵抑制剂、非甾体类抗炎药、碘造影剂、马兜铃酸类草药。详细可见《一句口诀记住肾毒性药物》。
3 M8 |* C9 v& V, u# J7 y另外，对于合并2型糖尿病的肾病患者，GLP-1受体激动剂（即肽类降糖药）是另一类可延缓肾功能进展的新型糖尿病药物。
9 R$ b5 a; N$ Z( r
( r7 J* R/ R/ M, E, D' g1 e( L结语/ e# }" V# {: ^: ]) L
重复肾活检试验，显示部分患者的纤维化得到了减轻。每个人的情况不同，慢性化病变不一定能恢复。7 J2 j& j- d1 A' P3 w6 e' |
当慢性肾衰竭发展到一定程度之后，治疗目标是阻止肾功能继续进展、使肾功能得到部分改善。对于已经不能痊愈的患者，做到不进展到尿毒症也是一种成功。
. [6 T4 B2 u; D) l/ A' B) Z | 
发表于 2022-10-13 16:24:44
