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一位匿名读者在评论区写下了一个令人感到悲伤的留言：我才刚22岁，今天刚刚查出来慢性肾衰竭，上网看了好多肾病患者的遭遇，得知慢性肾衰竭几乎是无法治愈的。患上这个病对于我来说，意味着人生的终点吗？9 r3 Z& D( M2 J7 k2 g! j7 Q- }: ]& s) x
% e! q2 u0 f5 O2 n& y从字里行间，能够感觉到这个小伙子的渺茫心情。其实，大可不必！" i- A$ ?% E" j: \
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我先讲个故事：世界著名的透析机制造公司之一——德国费森尤斯公司，有一位有名的透析工程师，名叫Pascal Kopperschmidt博士，今年54岁，曾来天津做过学术讲座。他看上去身体健康，精神矍铄。让我们想不到的是，他也是一位尿毒症患者，从23岁就开始血液透析。5 H \+ K. S9 F! q% I$ V
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尿毒症没有影响他的学业，透析后他读完了大学，读完了博士，又在美国完成了博士后工作，因为自己所患的病，他选择了透析工程师这个职业。6 D R t- H7 f3 I5 [, }; X; X
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尿毒症也没有影响他的生活，透析后他结婚生子，而且夫妻恩爱。血液透析不仅维持了他的健康生命，也维持了他的健康生活。( v6 r6 Z& r# e" i' _ z
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他经常到世界各地巡讲，也经常做环球旅行。他能做他想做的各种活动，他驾车郊游、跑步、打球、游泳，最惊奇的是，他还玩冲浪，而且还是一个不错的冲浪高手。
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1 V+ j$ b U1 {) p! k# ?在疾病面前，他从没有低头，而是用微笑来回应上帝对他的不公。
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如果这位读者看到了这个故事，肯定会有兴趣听我讲讲肾病相关的专业知识。
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7 a* l; G* w6 Q# f1 D$ p& d肾病的不同时期，该采取哪些措施？1 u$ M7 c! g3 v. H( |. R, B
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首先要明确肾衰的严重程度* k- Y3 Z( x3 j
现在血肌酐值是多少？根据血肌酐值，并结合年龄、体重等，计算肾小球滤过率。根据肾小球滤过率，将慢性肾脏病分为5期。& A3 x2 J) k( Z7 K* z' W6 d
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1期：肾小球滤过率＞90ml/min，肾功能是正常的。
2 Q! t! S) J2 b' s1 e2期：肾小球滤过率90~60ml/min。( y( U0 K9 L. \, T% t+ C; g
3期：肾小球滤过率60~30ml/min。
; ~& E. n. y- m+ [3 c4期：肾小球滤过率30~15ml/min，也叫重度肾衰。$ I, g5 L2 A; J2 R
5期：肾小球滤过率＜15ml/min，也叫尿毒症期。
4 y, |- b6 `4 k0 t+ A( D这位读者可以参考这个分期标准，看现在的肾衰严重到什么程度。
7 w# r/ Y$ n6 g2 d9 D6 p7 p' q已经进展为尿毒症期# a+ V6 }8 ?+ L$ E: C
如果肾小球滤过率已经低于15ml/min，到了尿毒症期，那就准备肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。
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/ L+ }+ q! B. z$ }肾移植
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不可否认，肾移植后基本上和正常人差不多，生活质量最高。但肾源紧张，而且费用昂贵，接受肾移植者寥寥无几。如果这位读者能够从亲人中匹配到合适的肾源，或者经济状况良好，这个年龄还是做肾移植更好。
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- H4 B! s" l2 T- C血液透析
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2 T$ Z, D) a8 _; C8 s) C( [血液透析比较充分，而且由医护人员操作，患者相对较省心。不过，一旦透析，残余的肾功能就会逐渐丧失，大部分患者可能出现无尿症状，而且血透对心脏的负担较重。& H p7 u' P, N( }
$ d h. M7 R Z* Z: a3 B2 v9 Q6 {$ E透析频率大多每周三次，这就意味着患者每周的三个半天要留在医院，对上班族是一个难题。
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: b1 t) d* {( V3 K( p( y0 k腹膜透析 j4 q3 E+ v* [' t* j9 d& G
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利用腹膜的滤过功能进行透析。先由医生在腹腔内置入专用的管路，然后向腹腔内“输液”，每次留置3～4个小时后排出，每天4次。+ C! F+ h; Z" n( F# e$ M
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现在腹膜透析机大大方便了患者。夜间机器持续腹透，早晨上班前输入一袋腹透液，下午下班后排出，不影响正常工作。) l* |9 v, u/ h* v8 `2 I# w
9 T4 z4 L# u! ], P相比血透，腹透能够保护残余肾功能，对心功能影响小，生活质量高。腹透液由公司配送到家，患者不用跑医院，而且透析费用比血透低。+ t8 w% r- ^5 X) T
# K* I' D3 x& H- u, N8 h) H但是，腹透要求家庭有一个独立的房间，定期消毒灭菌；操作由患者本人或家人来完成，对操作者的无菌意识和卫生习惯有较高要求。
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/ L+ B/ t6 k- s" g: h如果这位读者符合这个条件，我推荐做腹膜透析。
- _; D% I( i% y# u还未进展到尿毒症期6 S+ L+ q7 ~/ V7 ~1 Q# X
如果这位读者还未进展到尿毒症期，那治疗的核心目标就是控制疾病进展，保护残余肾功能，避免进入尿毒症期，避免心血管疾病的发生。
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保护肾功能的具体措施包括哪些？
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8 j4 C2 ^% g8 h; j控制病因，治疗原发病
. k0 s o* L+ G* B应明确是什么原因导致的肾衰竭，并针对病因进行治疗，该用激素用激素，合理降糖，合理降压等。
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! }, T( T. x5 ]. J' S$ {, F; X控制病因，治疗原发病，才能从根本上控制慢性肾脏病的进展。7 O; x" T# ]! i' M4 c: w- X
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& x6 c2 j) a- ~2 \严格控制血压
2 Q0 ?% [3 ]! K8 E" Q& e2 m肾脏功能受损后大部分患者会出现高血压，称肾性高血压，而高血压又反过来加速肾功能恶化，血压越高，肾功能恶化得越快。9 x* Y4 M) p( ~1 [+ I6 E; o1 @' e
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此外，心、脑血管并发症是慢性肾脏病的第一大死因，因此控制血压，是延缓肾功能下降最有效的措施之一，并且控制血压还可以明显减少心脑血管疾病发生。
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研究表明，收缩压平均降低20mmHg，进展为尿毒症的风险降低47%，心血管死亡风险降低39%。
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所以，控制血压是慢性肾脏病最核心的治疗，应贯穿于慢性肾脏病治疗的始终。过去认为，慢性肾脏病有蛋白尿的患者，应将血压控制在130/80mmHg以下；最新发布的改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南，推荐慢性肾脏病患者，无论有没有蛋白尿、无论有没有糖尿病、无论年龄，都应该将收缩压控制在120mmHg以下。
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: L4 y" C. M& D! R# f在降压药的选择上，应首选沙坦类降压药或者普利类降压药，二者都有降压、降尿蛋白和延缓肾损害三方面的作用。但二者不能合用，只能选择其中一种。5 F( y8 \3 x9 R; \% Q# d
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慢性肾脏病的血压非常难控制，除了沙坦类降压药或者普利类降压药外，常需合用其他种类的降压药，比如长效钙通道阻滞、利尿剂、β受体阻断剂及α受体阻断剂等。+ \' h1 R: V+ h2 o8 x( J- a
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* i, s3 l0 a% I4 V! i降尿蛋白0 c9 }+ V: p* W$ g N! M/ Z& P
蛋白尿本来是肾脏受损的结果，但大量蛋白尿又反过来加重肾损伤。尿蛋白量越大，肾功能得恶化越快。所以，降低尿蛋白，也是慢性肾脏病的核心治疗之一。
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蛋白尿的控制目标是尿蛋白定量0.3g/d以下。
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! _$ _* b* j8 V/ a$ G5 W8 w f5 C目前认为，沙坦类降压药和列净类降糖药，是糖尿病肾病和合并蛋白尿的非糖尿病肾病的最佳治疗组合。4 u3 n4 r1 g+ L7 ?9 y. @' o% z
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严格控制饮食6 O6 r4 p# r1 k1 J& X* D8 K9 {3 T5 x
慢性肾脏病，首先要低盐饮食，严格控制盐的摄入量，每天5g以下或者更低。 p0 k3 N C/ m; F
3 }+ B9 z' r/ d& X6 d2 {8 g- v如果出现肾功能下降，还要低盐低脂优质低蛋白饮食，少量摄入蛋白，摄入牛奶、鸡蛋、精肉等优质蛋白。) x% T0 R. z' R) R7 s# U
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在优质低蛋白饮食的基础上，还可以配合复方α酮酸治疗，既补充必需氨基酸，减轻肾脏负担，又结合尿素氮，改善蛋白质的代谢。/ X: [6 `- o3 {
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纠正肾性贫血" j5 V+ _! K3 _/ t
肾功能受损后，会出现肾性贫血。贫血本身就能加速肾衰竭，并加重心、脑损害。而纠正肾性贫血，也是遏制肾衰进展、预防心脑血管疾病的重要治疗措施。. x# D! P* ^8 h3 t9 [ ^
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慢性肾衰竭患者，血红蛋白的控制目标是110~130g/L。
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经典治疗是选择使用促红细胞生成素，静脉或者口服补充铁剂等。( f z/ |) ~! @9 C. ~. {
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- E) c1 M2 b: D治疗钙磷代谢障碍
U& S2 _4 Q' J+ u! q8 @; Z* j肾功能受损后，会出现钙磷代谢障碍，低血钙、高血磷、继发性甲状旁腺功能亢进，引起骨质疏松、病理性骨折、血管钙化、动脉狭窄、皮肤瘙痒等症状。
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1 s5 Z8 F# g1 B. `" [8 p5 l! b- J轻症患者补充活性钙剂和维生素D可纠正钙磷代谢紊乱；重症患者，还要使用静脉维生素D，以及拟钙剂和降血磷药等。
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对症治疗
+ ^% u" P8 w, _慢性肾脏病水肿会加重心脏负担，诱发心衰，所以要及时利尿消肿。
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肾功能下降后，代谢废物蓄积会出现代谢性酸中毒，而代谢性酸中毒会加重组织缺氧、诱发高血钾，可能危及生命。所以，也要及时纠正酸中毒。
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避免滥用药0 i/ @8 }) F3 C ?
可以这样说，一部分尿毒症患者可能不是疾病恶化的结果，而是为了治疗肾病或者所谓的“保肾”而滥用药的结果，药物导致的肾损害一直在发生，但常常被忽略。* G$ i! m+ T. ~0 ~
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慢性肾脏患者应尽量减少解热止痛药（非甾体类消炎药）、氨基糖苷类抗菌素、含马兜铃酸和重金属的中药等药物的使用。; ?6 `9 V6 i& A
5 T& w# v( }3 a6 y1 c/ {其实带病也能健康生活！ | 
发表于 2022-11-7 09:11:25
