2023年海门区生育保险政策问答

海门论坛

        2020年1月起，职工医保与职工生育保险合并实施，险种保留，待遇不变。
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) w; s5 X& ]! {' q* `7 s. D! M        ■海门区职工生育保险的覆盖范围和人群是什么？

        答：生育保险的参保范围为本区行政区域内的机关、企业、事业单位、社会组织以及有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（含个体工商户招用的雇工）。这些单位的所有职工，即与用人单位签订劳动合同或形成事实劳动关系的劳动者，均应参加生育保险。

; {; f, h7 @! f5 R2 q        ■生育保险费怎么缴纳？

        答：用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费，缴费比例为1%。职工个人不缴纳生育保险费。由用人单位到单位所在区经办机构办理参保手续。

( |! v$ u& _0 }. A5 P        ■生育保险待遇有哪些？
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3 _: R# R8 k8 X4 C        答：生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。
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        ■参保单位欠缴生育保险费时，参保职工是否继续享受生育保险待遇？
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        答：用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费，其职工的生育保险待遇和职工未就业配偶生育的医疗费用待遇应由用人单位按照所属统筹地区生育保险规定的待遇标准足额支付，其中，生育津贴的支付标准按照职工产假或者休假前工资的标准执行。

        用人单位未按时足额缴纳生育保险费的，从次月起停止生育保险待遇，暂停期间不计算缴费年限。

: G$ {1 s! S+ A: ?6 ]        用人单位在足额补缴生育保险后，可补计缴费年限，自补缴之日起继续享受生育保险待遇，暂停期间的生育保险待遇，生育保险基金不予结付，由用人单位负担。

2 }) r) l2 H! N        ■生育保险基金不予支付的费用有哪些？

        答：1.违反人口和计划生育法律、法规规定，生育或者实施计划生育手术的生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助；
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' `9 M7 p, R- Q' x; |7 i        2.不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用；

        3.应当由基本医疗保险基金支付的费用；

+ b7 ^7 W0 L- W/ s        4.应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生育技术服务项目负担的费用；
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        5.属于医疗事故等，应当由第三人负担的费用；

+ {, V! G0 J0 \: {5 H' p8 [        6.在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费；
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        7.新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用；

2 |. e" ]8 Z8 R        8.未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用（急诊、抢救的除外）；
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        9.已享受城乡居民基本医疗保险的医疗费用；
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        10.国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。

        ■职工生育保险医疗费用待遇标准是什么？

        答：符合生育保险基金支付范围的生育的医疗费用和计划生育的医疗费用，生育保险基金按下列规定支付：
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! {$ O7 I# F, {% }# h# N        1.生育保险基金按单元或病种限额支付，低于限额标准的按实支付，具体限额标准为：产前检查1000元；妊娠2个月以下的流产手术400元；妊娠满2个月、不满3个月的流产手术600元；妊娠满3个月、不满7个月的流产、引产手术2000元；7个月以上（含7个月）的引产手术3000元；阴道分娩顺产3000元；阴道分娩难产3200元；符合剖宫产手术指征的剖宫产手术4000元，其他剖宫产手术3600元；放置宫内节育器（含节育器200元）；取出宫内节育器150元；实施皮下埋植术200元；实施皮下埋植取出术150元；实施输卵管结扎术500元；实施输精管结扎术320元；实施输卵管复通术1600元；实施输精管复通术1200元。

        2.分娩住院期间因诊治生育引起的并发症、合并症及剖宫产手术附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术时的医疗费用，超过上述相应支付限额以上的部分，生育保险基金按70%的比例支付。

施行计划生育手术在手术或住院期间因计划生育手术引起的并发症及附带子宫肌瘤等手术时的医疗费用，超过上述相应支付限额以上的部分，生育保险基金按70%的比例支付。

$ H  o5 T1 \$ U. _1 e5 ]- W        3.享受生育保险待遇的女职工因先兆流产、先兆早产在生育保险定点医疗机构住院保胎治疗期间流（引）产或早产的，其住院期间发生的符合生育保险规定的医疗费用，低于流（引）产或早产的支付限额标准的，生育保险基金按实支付；超过相应支付限额标准的部分，生育保险基金按70%的比例支付。

: y" z7 R4 I, j& ]& f" w7 s% U        4.异位妊娠、葡萄胎及非分娩住院期间的先兆流产、妊娠剧吐、妊娠糖尿病、妊娠期高血压疾病、产褥期感染等相关疾病、并发症、合并症，按照职工医疗保险规定，由职工医疗保险基金按规定支付。
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7 C, T% o# u& R- P9 Q" ~        享受职工医疗保险待遇的退休、社会保养、“协保”人员，因生育所发生的符合职工生育保险规定生育的医疗费用，纳入职工医疗保险基金支付范围，支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行。
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        职工未就业配偶的生育保险待遇为生育的医疗费待遇，标准为职工所在统筹地区职工生育的医疗费用待遇标准的50%。职工未就业配偶参加居民基本医疗保险的应当按照居民基本医疗保险孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。

# k4 h3 C8 Y$ V9 Y/ W. x6 q, F        参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险金期间，生育保险待遇为生育的医疗费用、一次性营养补助待遇。
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7 i5 y6 v9 y4 z6 Q/ L; ]        参加职工医疗保险的灵活就业人员发生的符合规定的生育的医疗费用纳入职工医疗保险基金支付范围，在享受职工医疗保险待遇期间按规定享受生育的医疗费用待遇。灵活就业人员在生育期间，因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，以及分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症的，所发生的符合职工生育保险支付范围的医疗费用，按照职工生育保险的相应待遇，由职工医疗保险统筹基金支付。灵活就业人员在基层医疗卫生机构产前检查，享受国家基本公共卫生服务项目规定范围内的医疗保健服务，职工医疗保险基金不重复支付其相关医疗费用。灵活就业人员享受生育的医疗费用待遇后，不再按照生育保险规定享受职工未就业配偶生育的医疗费用待遇。
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% v" `" ?0 _% s2 r        ■职工生育津贴和一次性营养费标准是什么？
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        答：职工符合江苏省人口与计划生育条例规定生育和计划生育的，在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴：
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+ {' ~1 C9 m9 ~+ \) |" n" S7 S+ q9 W        1.生育的，享受158天的生育津贴，其中难产（含符合剖宫产手术指征的剖宫产），增加15天的生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴。

% z' z& M: t! B- w1 S3 E        2.妊娠不满2个月流产的，享受20天的生育津贴；妊娠满2个月不满3个月流产的，享受30天的生育津贴；妊娠满3个月不满7个月流产、引产的，享受42天的生育津贴；妊娠满7个月引产的，享受98天的生育津贴。
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* r. G1 U$ n6 V& u/ ?        3.实行输卵管结扎手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管结扎手术的，享受7天的生育津贴。
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1 H4 j4 u6 A" P  I3 @, q4 p$ N: ?        4.实行输卵管复通手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管复通手术的，享受14天的生育津贴。
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1 F9 y# G( _; h  _* x5 @        5.放置或者取出宫内节育器的，享受2天的生育津贴。

        6.放置或取出药物皮下埋植剂的，享受2天的生育津贴。

        7.符合国家和省有关规定享受护理假的男职工，生育保险连续缴费满10个月后，享受15天的生育津贴。

        职工产假或者休假期间，享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资标准的，由用人单位予以补足；高于其产假或者休假前工资标准的，用人单位不得截留。
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        职工生育或者妊娠满7个月引产的，发给一次性营养补助，标准为当地上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。

        ■生育津贴如何规定的？
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        答：职工的生育津贴和一次性营养补助，在用人单位连续缴费满10个月后，且正常参保缴费的，由生育保险基金支付。

9 i  L! \/ Z: j4 z+ i/ G; g" X        生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，生育保险基金以生育津贴形式对企业予以补偿。生育津贴按照职工产假或者休假天数计发，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。
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        用人单位上年度职工月平均工资按照职工生育或者实施计划生育手术时所在用人单位上年度申报的生育保险缴费基数计算，当年度新参保的单位，按其当年度申报的月平均生育保险缴费基数计算。

        ■参保单位如何领取生育津贴？
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! |- U4 r% g3 F7 w( |        答：参保职工符合申领生育津贴条件的，医保经办机构在生育津贴核定的次月将相应的生育津贴汇至单位对公账户。参保单位要保持单位对公账户的准确，如有变更，应及时到经办窗口办理。

        ■2022年2月10日(含2月10 日)后,女职工生育二孩、三孩的,为其在产假期间缴纳社会保险费的企业如何享受社会保险补贴？
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        女职工生育二孩产假期间,按照 企业为其实际缴纳的基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、 工伤保险、生育保险费的50%给予补贴(不含个人应缴纳的部分),三孩按照80%给予补贴,补贴月份从生育二孩或三孩第 一天所在月份起算,共补贴6个月。按单位参保的个体工商户、 民办非企业单位、社会团体等其他参保单位(不含机关事业单位) 参照执行。
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        ■参保女职工如何享受生育保险医疗待遇？
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        答：全区范围内生育保险医疗待遇实时划卡结算。参保人员发生的生育保险医疗费用（含生育保险支付范围以外的）均应计入生育保险信息管理系统。参保人员发生符合生育保险规定的医疗费用，通过社保卡在定点医疗机构划卡结算。属于生育保险基金支付范围的医疗费用，由经办机构与定点医疗机构按规定结付。应由个人负担和生育保险支付范围以外的医疗费用，可通过本人社会保障卡中的个人储蓄账户划转，也可由本人直接支付。

2 _/ S$ ^: k7 m/ p: W/ f5 H        在非参保地医保定点医疗机构发生的生育费用，须在费用发生年度的次年12月底之前，携带相关证件和就医资料，到生育保险经办机构审核报销。

        非定点医疗机构发生的费用不予报销。

        ■参保人员在生育保险定点医疗机构就医划卡结算需提供哪些材料？
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        答：1.妊娠后建立孕产妇保健册（卡）的，须提供生育登记证明（表）或生育证。
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4 m8 q; R) f4 S. c6 i        2.流（引）产或终止妊娠手术治疗的，须提供结婚证；引产的，还须提供卫生计生管理部门出具的证明。

+ }: Z4 g+ r4 ?- E        3.施行其他计划生育有关手术或治疗的，根据需要提供卫生计生管理部门或单位出具的证明。
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8 J' t  q; Q9 W! x        需要提供上述资料的原件及复印件。

        ■窗口报销需要带哪些材料？
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        答：男职工配偶、失业女职工和异地生育人员可在窗口报销生育费用。

5 X( X5 V/ V6 b# B        1．门诊费用须提供：有效身份证件或社保卡、医院收费票据（须盖有医院收费专用章）、费用清单（须盖有医院收费专用章）、病历资料；

        2．住院费用须提供：有效身份证件或社保卡、医院收费票据（须盖有医院收费专用章）、费用清单（须盖有医院收费专用章）、诊断证明或出院小结（须盖有医院病区章）。
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7 O' U! ]  f: e8 _        另须提供材料如下：

: ]- y/ `& [/ K+ D7 u- p, x        （1）在职女职工报销流产、引产费用的，另须提供：结婚证原件；

        （2）报销生育、计划内生育发生的流（引）产费用的另须提供：社保卡原件、生育登记（服务）证明或生育证原件。

/ D0 g! ^: l: f7 Y$ T        其中：1）男职工配偶另须提供：配偶的就业失业登记证原件或户口所在地县级及以上就业管理部门出具的未就业证明原件（本区户口人员不需提供），以及配偶户口所在地城乡居民基本医疗保险经办机构出具的未参保证明原件（本区户口人员不需提供）；2）领取失业保险金期间的失业女职工另须提供：就业失业登记证原件（本区户口人员不需提供）。