38岁的他，为什么血压总是降不下来？

白马王子

刘某，发现血压升高1年了，最高196/124mmHg，在当地医院就诊服用降压药治疗，一年下来，药吃了不少，血压仍居高不下，处于160-180/100-110高位波动。一家人十分着急，来省城就医。
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7 R- n6 B1 n& T一见面，发现刘某个子不高，但体型健壮，尤其那个啤酒肚很是显眼，平日里没有明显症状，偶有头晕。测量血压：180/116！

显然血压水平达到3级，属于重度高血压。
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吃药没有？
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, D7 ]# [, Z8 C; {8 t吃了。
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吃了什么药？

某某地平片。

还有呢？

" b2 I( `& u9 g& m2 i没了，就吃这一种，医生开的。
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1 }* i' E# m5 ]; `这时，一旁的家属补充道：以前还吃过厄贝沙坦片。

+ y. o" q( _" g“医生，他不吃蔬菜！”接着，家属又开始数落他的不是。

下午，化验结果出来了，Hcy即血同型半胱氨酸：61umol/L，严重超标。看来，上午家属埋怨他不吃蔬菜，还真没有冤枉他。
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1 Q. D: x7 j& r: B7 _' U为什么他吃了降压药，血压总是降不下来呢？为什么要化验Hcy？下一步应该怎么办？
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这是今天需要回答的问题。

- j$ R; x" ~% L; u; Y最新数据显示，目前我国成人高血压患病人数已经达到2.45亿，也就是说3～4个成年人就有一个高血压患者。可见，高血压的发病率之高，人数之多，已经到了惊人的地步了。
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我国人群高血压有哪些特点？
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首先，高钠、低钾膳食是我国大多数高血压病人发病的主要危险因素之一。我国大部分地区人均每天盐摄入量12～15g或以上；24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2～3。

其次，超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要因素。
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" Z* W" r7 A1 P  V第三，在高血压与心血管危险方面，我国人群心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，且高血压的致病风险高于欧美国家人群，尤其是同样程度的血压升高也更易导致脑卒中的发生。
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- A  b# O5 c: n第四，我国人群叶酸普遍缺乏，导致血浆同型半胱氨酸即Hyc水平增高，与高血压发病呈正相关，尤其增加高血压引起脑卒中的风险。
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* O4 g% c) h! [, ?1 D  h# A刘某的血压为什么没有降下来？

+ U( T/ T0 `2 x! U降压治疗方案：目前认为，2级高血压病人在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗，联合治疗有利于血压较快达到目标值，也利于减少不良反应。而刘某的血压属于3级高血压，却一直在单药治疗，显然服药方案不当。如果他的血压仅凭一种降压药物就能轻松降下来，那倒是十分奇怪了。

联合治疗应采用不同降压机制的药物，主要推荐以下优化联合治疗方案：ACEI/ARB＋二氢吡啶类CCB；ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB＋β受体拮抗剂。

$ F3 z& C2 M& o6 n% h( n8 l三种降压药联合治疗一般必须包含利尿剂，采用合理的治疗方案和良好的治疗依从性，一般可使病人在治疗3～6月达到目标值。

不达标怎么办？

& w2 m' F' Z  v; W- |5 a4 T1 [$ c) |尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平，称之为顽固性高血压，或难治性高血压。使用四种或四种以上降压药物血压达标也应考虑顽固性高血压。对于顽固性高血压，部分病人存在遗传学和药物遗传学方面的因素，多数病人还应该寻找原因，针对具体原因进行治疗，常见原因如下：
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假性难治性高血压：由于测量误差、白大衣现象或治疗依从性差导致。

; g5 z4 W  p2 o& B生活方式未获得有效改善：不如体重、食盐摄入未得到有效控制，过量饮酒、未戒烟等导致血压难以控制。
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- W9 ]! @6 Y/ [降压治疗方案不合理：采用不合理的联合治疗方案；采用了对某些病人有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和依从性；在多种药物联合方案中未包括利尿剂。
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* f! _  c1 j% I7 L, I, l; G- O; Z3 B/ I: t# E其他药物干扰降压作用：NSAIDS、拟交感类药物、三环类抑郁药、环孢素、重组人促红细胞生成素、口服避孕药和糖皮质激素。

容量超负荷：饮食钠摄入过多，肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。

* C9 A: D2 \+ o% U# O# J& D胰岛素抵抗：胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病病人发生顽固性高血压的主要原因。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以明显改善血液控制。肥胖者减轻体重5kg就可以显著降低血压或减少降压药数量。

" d6 p2 I; `: H; w6 g! f* R继发性高血压：临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查：中重度血压升高的年轻人；症状、体征或实验室检查有怀疑线索；

$ |, }5 n9 Z) C, d( C) T/ g药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但又明显升高；恶性高血压病人。常见继发性高血压，包括肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症和主动脉缩窄。

何为Hcy？
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Hcy即同型半胱氨酸，是一种含硫氨酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢的中间产物。高浓度的Hcy可对血管壁造成损害，使血管内膜增厚、粗糙、斑块形成。Hcy是心脑血管疾病的独立危险因子。
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Hcy升高的原因包括，平日里摄入的维生素B6、维生素B12以及叶酸不足；遗传因素；肾功能不全；口服药物导致，比如说像异烟肼、卡马西平等；不良的生活方式，比如说长期大量饮酒、吸烟、喝大量的咖啡。

5 \1 h; p6 u! B% y! g如何进行治疗性生活方式干预？

0 n* a1 W% Z$ g% B/ j减轻体重：将BMI尽可能控制在<24kg/m2;体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。

减少钠盐摄入：膳食中约80%钠盐来自烹调用盐和各种腌制品，所以应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。
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补充钾盐：每日吃新鲜蔬菜和水果。

减少脂肪摄入：减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏。
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0 M, c) ~8 c5 T戒烟限酒。

增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平。
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减轻精神压力：减轻精神压力，保持心态平衡。

必要时补充叶酸制剂。