没钱的人，如何在手术台上活下来？

白马王子

3年前，我们曾收治一位家族企业家的独子，晚期心力衰竭。

3 ]4 |) L! Z* b7 M! G他只有26岁，来的时候，已经是ECMO辅助状态，

% O5 R' i  W" f  S& L" l我们之前讲过ECMO，体外膜肺氧合，可以对重症心肺功能衰竭患者进行长时间心肺支持，为危重症的抢救赢得宝贵的时间。
1 X! [2 s' y( \- l6 z0 B9 h' I
2 e2 i! k7 _% f# ?( A( f家族动员，一整个心外科团队护送，500公里，星夜兼程。
* e9 [( ~6 ^' \0 @( n! `
2 Q( \1 G2 O+ H% Y2 L4 v救治这样一个患者，焦虑值近乎拉满。

救护车发动机余温未却，先做一次简要的沟通。

我们说，接下来治疗花费可能很大，希望你们有所准备。

; H( o( ], u3 G- L6 Q5 b他们问，1000万够吗？
* u6 U: ?7 ~9 h9 E. v* _7 m/ j4 C
我们：……

他们会错了意，赶紧补充道：
6 W5 E! b0 Q4 ^/ k4 u: `
  f$ _8 R3 {, r8 g: a! G两千万也可以。
: y6 B, l# N1 y; S/ l  M
……
6 B5 C7 j3 R  e. b+ |# u4 O2 ]/ N) N: Y
$ N  w9 b: \) T# {, ~9 A那，已经不是钱的事了，那就是命的事。
7 B( J) Z8 |5 t3 v/ ]# U
医生可能真的没有超能力，但患者的家庭可以有钞能力。

大洋对岸的美利坚医院，就是因为钞能力的加持，金灿灿的耗材可着劲造，不像我们，就像买菜，一想到贵，心想算了。
) e1 t% p) i) A" {/ T$ C
0 z/ T* z; @" i( Z! l当然，那边的医疗花费之巨，也是真的巨。
" N3 t2 W+ M* `" z' K
- E6 r1 M# S. B/ x外科医生，能动手就别叨叨了。
6 {* p7 t. j( i9 J* V6 k5 H  t
5 J& L* \) P7 d- u7 y白衣战士们，放开手脚干吧！
' l6 M6 A+ @) f9 O$ n; e
落幕时，人间喜剧。

% b# `2 D* }1 x. J% x这位独子后来安好，苏醒，拔管，撤机，康复，为人彬彬有礼，处事波澜不惊。

家风教养极佳，都超喜欢。

; E  e) L  V( |; W而那次的花费，最终结账于七位数。

! ]/ z6 ^2 e& W* ]) F在那次治疗中，我只是一个可有可无的助手，观察，学习，洞悉，回味。
# v, V; M4 P) k
& B$ Z$ q& S+ ^; u) R+ Z很不争气的是，每次回味起来，却始终忘不掉那句：
  p% ^5 n7 o8 I; l; V, [3 z
一千万够吗？
7 `  l2 Q0 s1 V. u
+ f. U+ }) h: D  L8 A+ P  i因为，
" m7 Y+ r$ p8 C  G6 |% D2 ^0 u8 R
$ {- Z% v4 c) H" r/ B如果，没有那一千万呢？

但我想讲的其实是另外一个故事。

) M- m& G& v) ^患者小明，22岁，感染性心内膜炎，主动脉瓣赘生物。
- J9 Q; S+ [* }' R8 w
通俗地说，就是某种细菌，长在了他的主动脉瓣上，然后烂掉了。
8 [( W& W5 o; U+ @6 _, x3 o  u- ?
* c! [  }5 H( {& ]% w1 f2 C一年前就是主动脉瓣重度关闭不全，一年前就是心衰，一年前就该做手术。
& O3 p% ^" }, H5 @6 x: w1 s$ I
可他退缩回家了，扛着心衰，继续胡吃海喝了一年。

正常人左心室直径上限55mm，他的左心室直径将近80mm。

9 T" Z; D# G* O  g5 Y感染的细菌赘生物已经把主动脉瓣几乎啃光了，就剩个空管子。
+ i/ o7 V0 [- A% S6 {" @
这小哥，在技校学的是计算机，在网吧干过，然后又去驾校当教练，纹身抽烟喝酒广交豪杰，自己挣的那点钱没剩下多少，这次住院时，豪杰朋友们也消失了。
; Q. S9 q: Q2 n2 |
只剩下他的父亲，眉头锁簇，双唇紧闭，穿着一个单薄的夹克，每天往返于医院，伫立，守望。

左心室严重扩大的主动脉瓣关闭不全，从技术上讲也只是个二级手术，但是左室太大，人未必能挺过来。

' Y+ V- n$ r* z$ m大左室的主动脉瓣置换，焦虑值++。
% t6 S9 Z$ {  h- O  P$ X! J
还有更坏的消息。

3 M# k- h5 ?) S9 \  W2 W% z/ H超声细看，赘生物似乎已经触及了主动脉瓣以下，也就是连这根管子也从根上坏了。

* H5 L+ f" [# {6 t' M1 b如果是真的，那就要连瓣膜带主动脉根部一起换掉，手术再次升级，主动脉根部置换术——Bentall手术。

Bentall手术，焦虑值+++

而且是个很难做的Bentall，烂掉的部分会很不结实，线缝不住，血止不住。

( b5 _( y$ ^3 _$ l一个很难做的Bentall手术，焦虑值++++。

这要在平时，先把心衰的状况用药物最大限度减缓，指标看得过去，然后和家属把风险讲明，如果拼死也要一搏，签字为证，
# {6 h  j* a& Q* I5 N1 U# {
/ I- T* }/ b4 D# L然后外科医生、麻醉、体外循环、手术室护士姐姐一起上，行也是他，不行也是他。
6 N; b' C/ a/ o0 |: M9 Z: J
但是小明的病情偏偏不给我们这个机会，大量的经典利尿剂、新型利尿剂等轮番登场，心衰状况完全不缓解。

( i9 h0 q1 `0 D9 m3 q6 \9 T据我自己在京城大本营的经历，此类手术前最高的指标数也就是大几K的样子。

小明的已经到了2万。

这种情况下做手术，十室九空。

' V- L: b5 X. w7 r' y! w$ z6 [: h他烦躁地看着我：就不能救救我吗？
% l' t0 _/ N+ [' m" |) r/ A
, H3 D( C" ?( R( P我沉默得看着他：哪有你说的那么容易？

心衰持续不缓解，焦虑值+++++。
* _+ e1 l7 c* u% z
. [% L9 [+ d$ p有些话是绝对不能和患者直接说的，但是和他父亲要彻底摊牌。
6 {7 [1 v8 b1 ^
; a1 C- s% _+ z, X9 Q$ e* |感染性心内膜炎，主动脉瓣几乎零剩余，巨大左室，可能要做Bentall，而且是很难的Bentall，体外循环无法停机，然后装ECMO，最终还是可能死亡……
4 I$ X; T" @! k9 g8 b& l; b
就这样。

而且，老话题，花费巨大。
* L% D6 O0 k2 D5 p$ Q) E
说到钱，大家都能听懂了，这个中年男人终于问我，如果需要装ECMO，那总共要花多少钱？

那我大概给你算算啊。

我盘算着手术中的用药、材料、体外循环、机械瓣膜、输血，然后加上ECMO一次性开机的花费、后面每天的消耗……

3 c7 i% v6 b- z3 D( r这样说吧，如果需要装ECMO，从手术开始，到最终章，肯定会是六位数甚至七位数。

让我回去想想吧。

- m7 s- @, C, u0 {# N9 B3 n这个中年男人，患者的父亲，终究还是犹豫了。

细作打听，他家里本来很不宽裕，而他也不甚进取，游荡江湖，和家里沟通寥寥，连他父亲都不知道儿子具体干什么工作。

时间久了，父子产生了隔阂，加上母亲早年就离家出走，这个家庭已然支离破碎。
3 R0 g" o/ V/ F: l* @# t3 V. M
' E7 H" h( u1 r+ }" x当然，我们只是医生，这些都不重要。
  L6 ^" i  G3 v
重要的是，小明的心衰指标已经超过了3万，肝肾功能都开始出现恶化迹象。
8 r' _3 U* a( e) J
显然，有种力量，想让他死。

小明茫然的求助：救救我。

我们真的没有时间了，手术要尽快。
; C7 S3 L% v, f2 d) N8 g0 Y% t. M
也就一天时间，他父亲说能交齐20万，凑不到更多了。
4 u' o) r+ S" s! q& c7 ?, A; l
* b0 z# \& }+ i手术算是够了

如果要装ECMO呢？
( r' O* A4 t7 x  i9 B. A9 h
- o) ^1 u) V* e" [这个父亲终于下了他的决心，如果要装ECMO，那就放弃。

& a2 ~0 F. Y. k8 X你说什么？
5 V" T/ Y5 F' |' ^) L' g% i* a
是的，如果要装ECMO，我实在没有钱了，我们选择放弃。
5 Y' ]) c4 F" X5 D
* Y: g  r7 N% V$ q我告诉他即使欠费，治疗也可以继续的，实在不行的时候，ECMO可能会捡回来一条命。

他想得很清楚，如果要装ECMO，那就放弃。
- i5 }3 w" C9 H6 }! x; E
+ b, k2 n% `% G' N2 L而且，白纸黑字，写得清清楚楚。
) {" G+ l$ z* m( C) M! B
! u4 i5 d5 h+ G: b2 E我从来没有想到，小明的父亲能把治疗的决心切割地这样精准。

生死之交，生死一线，无非是个钱字。

是天使，也是魔鬼。
# Y7 l" f: ?# k7 P+ U
往前一步，就是深渊。

心衰进一步加重，而ECMO也被排除了，焦虑值直接拉满。

手术在那天傍晚开始。

$ r1 \( S5 |7 k' w/ e3 Q! a3 Y$ E) r为什么？因为要等所有常规手术都完成，从而集结最强的团队，不会有人中途离开。
/ B+ o. E' o! f- x/ V* r0 v1 l  r8 _
8 ?# D- A0 Q/ i. W' @% t年轻的血，在电刀的热量下，带着甜腥的气味，萦绕在身旁。
! S: @6 r6 ?$ M" Q+ ]
6 ?- g0 u8 @& @2 o: g. i) n切开主动脉，细看，大家长吁一口气，赘生物没有波及主动脉根部！
. E  k  u9 a) `! @1 T
那就不用做Bentall了。

单纯换瓣对这个团队来说很容易，清除赘生物、挂线、上瓣、打结、复温、缝合、排气、开放循环，常规得不能再常规。

但是小明的心脏完全没有搏动。
+ u* z# d  e* t
没关系，见的多了，再等等。

这个时候体外循环还在全流量运转，心脏几乎没有任何负担。
/ r  U# Q8 a" [2 z
( D; o- w3 t" v. P* R, e4 t2 d8 \对一般人来说，在这个时候的心脏上轻敲一下，立即就会触发起搏，心脏懒洋洋的来那么一下，然后再次睡去；
& K* Q! h, Y7 L3 `! H4 o! ~
& I/ w, a0 X* Q3 x7 B) n. N再敲，跳一下，再次睡去；

然后，你来我往这么几次，随着冠状动脉的血流逐渐唤醒沉睡的心肌，某时某刻，自动节律完全恢复，修复后的心脏会以全新的面貌彻底醒来。
3 ]5 I1 C7 q  k6 j7 [2 s
% c) j% N3 i; q7 J* Z! M但是小明的心脏越来越不乐观。
1 ?2 R: z/ @2 Q( f; y* H) n* u
+ o# T) z; [, j, [* W3 R, W# V& F冠脉血流早就已经恢复了，心脏却仅有蠕动，是一种极其微小的颤动波，比一般的室颤还要细碎，可以说完全没有收缩。
! R/ e, A$ H, X  w
% P5 Y' i- P0 o$ T( o& ]/ J6 ~这就导致，但凡有一点血流填满左心室，都会让它像个球一样胀起来。
- e/ L$ z: L7 r( t
手术室气氛极其凝重。
/ \) T( k$ g& C, }1 U6 I; g
5 Z) B# c$ z; l: X左室过大，严重心衰，我们选择了手术，这就是下场。
' ^. t7 ]' O5 I
不过这我们也预料到了，体外循环持续全流量，继续让心脏完全休息，等他醒来。
# X4 d4 y; V9 h; Q- s
5 _  s- T* u% S, M这个过程，我们叫停机前辅助。

什么样的心脏必须要停机前辅助？

是心脏移植。
$ A2 e( t9 ?# l* u9 B0 H4 }1 E
4 }1 ?% C8 K% {4 f为了让这颗全新的心脏适应他的新主人，体外循环全流量辅助一小时，是常规流程。

; |- N% r8 |" u) \  j- ~1 z' w心脏跳得很欢，体外循环转的也欢，等待胜利的会师中，手术室唱起在希望的田野上。
9 F+ z1 E0 f8 Z% S' A" v
我们这边，手术台上除了紧盯着心脏的迹象，偶尔调整一下供左心室减压的管路，已经束手无策。
8 \* L# ^8 i3 K" B
而且，体外循环的辅助时间已经逼近了1小时，没有任何好转的迹象。

体外循环运转时间越长，小明血液成分破坏会越来越多，尿液，早已变成玫红色；
$ n; T( s5 C& p
* Q9 H6 V: K7 N% m$ Z( o全身的细胞稳态也会在长时间的灌流中失衡，引发全身炎症反应。此时，浩如星海的全身细小动脉血管开始全面松弛，血压下降。

( s( q/ f1 F( p& E) B7 F9 p) o麻醉医生的身旁，四种维持循环的药物早已开始。
1 b4 G5 V/ B# R7 D  |
一种是多巴胺，它会使人快乐，也能在多个靶点上激发心脏潜能；

多巴胺用量已经加至最大。
# y1 P6 D" P& p) t6 V$ K3 s- E3 o: y( X
第二种是去甲肾上腺素，负责让扩张的外周血管回缩，被动升高血压，几乎在所有的术中低血压发生时，都是第一时间到场；
" c0 d: l- T3 I7 |
: r' X6 H6 }) Z去甲肾上腺素的剂量也已经近乎最大。
1 v! k1 |* @+ S1 i! m% n
第三种是肾上腺素，当多巴胺明显不起作用时，欢迎二线药物肾上腺素上场，抢救时它是强心针，在这里它负责继续动员多巴胺未能发掘的心肌潜能；

肾上腺素用量已经加至最大。

最后一种是垂体后叶素，在上述三种药物都已无力的情况下，垂体后叶素能唤醒属于它的血管动能，不至于循环崩溃；

$ |+ U& M3 M; w/ U% Q而垂体后叶素此时已经有后劲不足的征象。
# }3 j  `+ [! x
收缩压升到90，之后又逐渐回落，麻醉医生继续加药、推药，之后是短暂的沉默。

3 y+ E: `  o1 D& v: p7 R9 ?0 I6 Q辅助时间已经超过1小时，心脏依旧仅是蠕动。

在平时，这种情况下我们首选ECMO。因为再这样下去就将无路可走，眼睁睁看着循环衰竭，台上台下，一切归零。

3 p8 G) D1 w8 z6 Q2 l8 |- o这时，已经是凌晨1点，团队的精力和信心几乎耗尽。

必须要和小明的父亲再谈谈了。

我没有给他带来好消息，只是明确告诉他，现在的情况，如果你选择装ECMO，我们完全可以把当初的约定作废。
( h) A! L8 k6 S/ h! m# H% ?+ _" E
马上就可以装。
: ?' p) t8 x7 m7 v$ w
# c" M9 K! S3 M/ g他再次犹豫了，想再考虑考虑。
" ^; D& h6 n- }8 N. O
求死易，求生难。

, J+ ^* u. f* I$ N: g7 g好，那你考虑吧，我回到了手术室。
0 Z: j. e3 c: q( G( o, _
0 d( C# h. T0 i; Q  `死亡的气息弥漫。
8 E1 t  d% v1 @1 r! L; d7 j3 `
体外循环辅助时间已经一个半小时，毫无好转迹象。
1 o( D$ h% J0 K# M( k3 u+ ]- _
除了ECMO，能尝试的都已经尝试了，但一个没有任何收缩的心脏，任何刺激和激发都是徒劳的。

再次得到小明的父亲答复，依旧选择不装ECMO。

在他心里，儿子其实已经走了。

人心就是深渊。

手术室，所有人的心里都回响着一个声音：

" z3 A2 p4 f' S; g; x; c要不就这样了，尽力了，让他去吧。
2 w6 q( M, ^) A
是啊，小明或许已经去了，我们只不过在用外部的力量表演给自己看。
* g1 Q( }/ Q- F2 D5 S  p, [9 \- z3 i
就此放手，所有的焦虑和疲劳就此结束，于情于理大家都尽力了。

/ n0 U7 o/ @6 _但没有一个人把这句话说出来。

) o- L+ w$ n9 J2 F1 F# {0 h$ v" g我们选择继续。

继续辅助，再给他10分钟时间。
6 v% c+ \6 b8 f3 H4 w, y
/ D! t% }* }/ Q1 n0 V再给我们10分钟的时间，10分钟，是死是活我们接受。
* x0 z) _4 H( R7 @" \, C
然后，
7 q1 \+ D4 i3 |3 H6 Z
; @' O7 I/ C5 y6 w# P10分钟到了。

我们近乎祈求地看着团队其他人：咱们再辅助10分钟吧。

没有人拒绝。

那就再辅助10分钟。
# l3 u# M1 f7 o3 h; j& y
10分钟不多。

4 V( I9 x" d# u虽然疲惫，我们不会因为多10分钟而死去，但省去这10分钟，小明这个人将彻底不存在。

0 P, h$ a+ f" b) q" z  O& ^  c3 r纵然他只是个顽劣的普通人，
* x( e9 M2 n: v  F: d# h, G2 L1 s
1 X- `9 I5 O: a& B纵然他久病不治纯属自作，
& k" d+ z+ U+ P) L& ], _
纵然我们于他无任何亏欠，
/ ?' c# V2 K8 |
10分钟，每一秒，都落在医学的良心上。

0 [6 ~6 U: Z% M1 k$ X/ B奇迹最终出现了。
2 E" R" @4 {8 j% `
7 I& m4 `, c7 a" u7 A小明的心脏突然有了收缩，

麻醉医生的确在监护仪上看到了，明显的动脉波形。
" s2 Q9 R! {" @( T% p
. r" b0 S  ]. a& |1 ^% i" t3 T继续观察，收缩幅度越来越显著。

凌晨的手术室，仿佛天亮了。

再次确认心脏收缩开始有力，麻醉医生开始将药物下调，灌注师一点一点收紧体外循环的管道，让小明的心脏开始做功。

血，终究要回到他自己的身体里。
+ C( A/ x# w- t3 T' \/ z8 C3 v
停机顺利，辅助时间整整两个小时！

保险起见，我们请来了术后ICU的团队，为小明植入主动脉球囊反搏，帮助他度过接下来的恢复期。

0 |) B" z) o3 R一切顺利，关胸顺利。

之后我们小心呵护着这胜利的成果送往监护室。
& F7 r; `1 F) c8 P+ y; d
; Z0 M0 ]: ^4 x: y走出医院，凌晨3点，月朗星稀。

这一次，我们跨过了深渊。
5 Q7 y2 z" O) }  g, x9 A7 C4 ~
小明的后续恢复出奇的顺利，苏醒，拔管，撤机，康复。
4 Y9 g- e$ B( J# t
他变得顺从而沉默，我只是在床旁告诉他，手术很艰难，你的父亲站了一夜，将来要认真工作，回报家庭。
( j! H3 j* b8 a' W
9 l6 L5 n6 J2 x. q, Z, W, w# B没有人再提起那个关于ECMO的约定，这个属于他们家庭的秘密永远深埋。

/ [4 b6 w: v. }  c直到小明从这里出院，最终花费，尚不到20万。
* c4 D( z% w" E* R' t
3 l* [$ X) T$ E$ N喜剧人间。

决断，在试探的边缘；
7 s& d3 ~' m. M  O4 Q
往后一步，一马平川；往前一步，万丈深渊。
! _( P- g, J% g/ Y
患者的身体条件不甚理想时，手术该不该做？
$ `" l' p  e1 H
- [; R" R4 [* q/ [3 I/ K- _6 N5 l这个问题，我在云南期间四处求教，问专家，问同事。
7 b0 e4 E: q4 Y8 n
每当想起那晚的手术，我都不得不承认，假如同样的手术在另一个人身上，可能结局相反。

' n& ]( ?: j2 H/ @) B$ c* a9 D5 `重症心力衰竭终究是心脏外科最后的战场，假如有更加充分的准备和布局，人工心脏这类装置或许值得一试。
$ O/ M, h: p; Z$ g
不过彼时彼刻，他的心脏随时面临骤停的风险，哪有第二个选择？
5 _4 z' ]9 H. |! O. o) C总结：没有钱，全靠医德，遇到个好医生，谢天谢地！！！还有，医保没有，最起码的农保还是要有个，300以内的商业险也备一个！
+ {1 O3 F8 F* z2 _# ?$ S