中国高尿酸血症的总体患病率13.2%,痛风1.1%,已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。
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问题一:什么是痛风?1 l9 b3 p; L1 a6 b) f& g" q, @
2 ^7 W2 {1 s# p4 ^1.无论男性还是女性,非同日2次血尿酸水平超过420μmol/L,称之为高尿酸血症。
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- \7 ~' h8 Q7 w, x+ j) R: f& w2.高尿酸血症患者出现尿酸盐结晶沉积,导致关节炎(痛风性关节炎)、尿酸性肾病和肾结石称为痛风。
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3.雌激素不但能促进尿酸排泄,而且雌激素还抑制尿酸在关节形成结晶,痛风患者男女比例高达20:1。
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, e! M5 S) x8 |! l1 ?问题二:什么是无症状高尿酸血症?
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有相当一部分高尿酸血症患者可终身不出现关节炎等明显症状,称为无症状高尿酸血症。
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0 `, Z+ i7 Q9 J, ~; ~值得提醒的是:若无症状高尿酸血症患者,关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和/或痛风性骨侵蚀,可诊断为亚临床痛风。9 j( ]7 W0 b" n8 f3 A; L
6 }: q. X' c" {问题三:高尿酸血症和痛风,会遗传吗?; Q) Q/ ~8 R7 [1 E1 s0 |$ p
: g( g2 F# a( N: o8 [1.血尿酸水平遗传可能性为27%~41%。
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" f5 o( a& m, d3 _2.痛风遗传可能性为30%,20%的痛风患者存在家族史。
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5 `; D) X, C' X( {% b' K+ t3.痛风的发生与环境因素(饮酒、暴食、着凉)的关系更为密切。) T, }; n+ N' n, J
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痛风好发时间为午夜或清晨等。, p: H! b3 H, N$ t( b
1 M; b/ b t2 P9 Y足部血液供应较差,皮温较低,组织液pH低,承受压力大,绝大部分痛风首发关节是第一跖趾关节。5 b5 T/ W. |* S: r$ r6 r2 @0 }
! `, `( i; n+ o: J/ V问题四:高尿酸血症,与高血压有何关系?
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0 A* j X$ ?" }: a7 L" W [1.血尿酸每增加60μmol/L,高血压发病相对危险增加1.4倍。
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2.高血压可造成血管和肾脏损伤,影响尿酸排泄,导致血尿酸水平升高。, N) o( t0 U4 f+ r
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3.降尿酸药物(别嘌醇、非布司他等)可轻度降低高尿酸血症患者的血压。3 e7 i. x0 r" y1 k; h% M
B7 a3 h) \2 T1 S- i* c问题五:降压药和降脂药,对血尿酸有什么影响?5 i4 {: x7 b. n/ |& G W7 P
! m' d& ]: |0 V" Z1.噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪,吲达帕胺)可升高血尿酸。
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, t1 T. d6 M7 Q+ Z9 i! y2.β-受体阻滞剂(如美托洛尔)可升高血尿酸。
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3.ACEI(普利类)和ARB(沙坦类,氯沙坦除外)可升高血尿酸。
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& W* M& K* i4 a- `5 g" N- B( w j4.氯沙坦可以轻微降尿酸(约50μmol/L)。: f- G- _% v# f, X% \, ?4 ]
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5.氨氯地平、西尼地平、硝苯地平对血尿酸无不良影响。
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, C$ [7 L2 `; O# a+ ?- T6.阿托伐他汀可促进肾脏尿酸排泄。
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7.非诺贝特可抑制尿酸重吸收。6 S; \3 i9 t5 F- o& t
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问题六:高尿酸血症患者,易患糖尿病吗?7 }( H% j1 L5 H. A
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1.血尿酸水平每升高60μmol/L,新发糖尿病的风险增加17%。* Z1 e0 F/ f" Z1 D+ f: J$ t
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2.降尿酸治疗可降低高尿酸血症人群糖尿病的发病率,并能降低肾脏、心血管等并发症的发生率。
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8 U/ o, g$ E: y" f M% H" H; s3.胰岛素可导致血尿酸水平升高。
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0 z0 z4 M+ ]; A/ K) @4.SGLT-2抑制剂(恩格列净等)有轻微的降尿酸作用。
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5.二甲双胍、α‐糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类等药物对血尿酸无不良影响。9 S# Y8 k: _, i8 A5 V' X7 U
$ P$ x3 h$ W- X5 J1 Z! c9 E问题七:无症状高尿酸血症,需要进行降尿酸治疗吗?
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2 S' x! ~2 D* ^. l8 p% Q9 G2 x1.首选非药物治疗,如调整饮食、控制体重等。
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2.谨慎使用药物治疗。降尿酸药别嘌醇可引起致死性过敏反应,非布司他可增加心血管事件风险,苯溴马隆可引起严重肝功能损害。% T( w, j7 m3 ~3 J9 h5 |" b2 {
* x9 b4 X2 M( E. e+ ?6 s3.中国、日本的临床诊疗指南建议,无症状高尿酸血症患者,当血尿酸水平≥540μmol/L时开始降尿酸药物治疗。. q# n$ U3 Y+ Q( C2 K- C
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4.欧美地区的临床诊疗指南建议,无症状高尿酸血症患者,仅在合并CKD和心血管危险因素时才需进行降尿酸药物治疗。& m z: V& M1 M! b. N6 d& V
0 P: A( H8 ~. v- y问题八:痛风患者,血尿酸控制目标值是多少?% |7 F8 h) K& f) H9 _
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1.血尿酸长期控制在<360μmol/L时,不仅可使尿酸盐结晶溶解,晶体数量减少、体积缩小,同时还可避免新的结晶形成。6 f" N) p/ v+ l& n* K& ?. q( W# G
8 u2 F/ r8 q- B$ J! ^2.所有痛风患者血尿酸水平控制<360μmol/L,严重痛风患者<300μmol/L,不推荐将血尿酸长期控制在<180μmol/L。
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问题九:痛风患者,可选择哪些降尿酸药物?
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1.痛风患者可选择抑制尿酸合成药(别嘌醇、非布司他)和促尿酸排泄药(苯溴马隆)。; d3 r5 N" I: Y* u/ G; @$ R
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2.无症状高尿酸血症患者可选择别嘌醇或苯溴马隆。/ j' _& p% T( m% o# l' G
( u! |, ~0 J g! N4 v: e3.别嘌醇超敏反应致死率高达30%,与HLA-B*5801存在明显相关性,汉族人群携带该基因型的频率为10%~20%,使用别嘌醇之前应进行HLA-B*5801基因检测。# L+ w+ T4 ?2 i" Z2 ]6 H
3 ~. b1 l: |, H& {8 q; \+ v" {4.在合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用非布司他,并密切关注心血管事件。. b8 r* o L' Z/ j5 H! A1 ^3 L
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5.单药足量、足疗程治疗,血尿酸仍未达标的患者,可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物。. o, D4 n5 K7 M7 A+ K: t# p
# T, L8 f! S9 r问题十:慢性肾脏病合并痛风者,优先选用什么降尿酸药?
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1.降尿酸治疗有助于延缓慢性肾脏病(CKD)进展。
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! r0 w2 m! c% X- C, F; b2.慢性肾脏病3期以上(肾小球滤过率<60ml/min)的痛风者,优选抑制尿酸合成药(别嘌醇、非布司他)。
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3.非布司他尤其适用于慢性肾功能不全患者。
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问题十一:服用苯溴马隆的患者,需要同时服用小苏打吗?
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" N) o; o7 }" \1.口服碳酸氢钠有一定的降低尿酸的作用,但降尿酸作用非常有限,约为50μmol/L。
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2.长期服用碳酸氢钠可致水钠潴留,不仅可引起和加重高血压病情,而且可诱发心力衰竭。6 r0 L, h; q1 q8 ~1 m) z
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3.当尿液pH 值<6.0时,建议服用碳酸氢钠碱化尿液,使晨尿pH值维持在6.2~6.9,以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。
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问题十二:如何正确使用秋水仙碱?7 V" R% q% m- C' V) n$ |/ h0 T
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1.与大剂量用药相比,小剂量秋水仙碱治疗痛风同样有效,且不良反应明显减少。
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2.急性痛风发作时,秋水仙碱首剂1mg,1小时后追加0.5mg,12小时后改为0.5mg qd或bid。8 s+ d% [* x. T% c* j3 _7 V" X6 c
9 q, n; e% w# W5 A+ C( G3.开始降尿酸药物治疗时,由于血尿酸水平波动易诱发痛风急性发作,预防性使用秋水仙碱至少3~6个月可减少痛风的急性发作,用法用量为0.5~1.0mg/日。7 \5 w3 G) t* @
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问题十三:为何肥胖者易痛风发作?
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1.痛风是一种代谢性疾病,患者常伴有肥胖。
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! q8 T" R( p6 d A3 O, [2.肥胖患者摄入的热量多于消耗,因摄入能量增加,嘌呤合成亢进,尿酸生成增加。 v( q2 [ L! Y' F6 `- D
1 y0 Y) ?7 x0 @/ D* ^/ @! Z. J3.肥胖(特别是腹型肥胖)可导致胰岛素抵抗,胰岛素抵抗可导致血尿酸水平升高。
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8 m6 J! ~3 e5 q2 H! v4.大多数痛风诊疗指南建议痛风患者控制体重。$ s7 M0 i7 X: @
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问题十四:为何饮酒后易痛风发作?, e2 ?" G' V) H- p, e
3 h" F4 `7 P' l2 R7 P" b1.啤酒和烈性酒增加痛风发作的风险,红酒增加痛风发作的风险证据尚少。
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* `, @- Z+ T) f) _( m, p3 a# i2.饮酒导致尿酸水平升高是因为:6 |% D- L% x6 O% x# y3 ?
5 b4 q7 D n8 x7 a- N酒精的代谢增加了三磷酸腺苷的消耗,导致尿酸产生增加;
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) C7 Z4 ?% f$ I5 k$ ^, U6 q) G酒精导致血清乳酸升高,从而减少尿酸排泄;
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% `& ]* F d6 ~% T酒中含有嘌呤导致尿酸产生增加。
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; e+ L9 Y& t, V问题十五:痛风患者,如何选择蔬果类食物?
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1.不宜进食过多含糖饮料和糖分(尤其是果糖)含量高的水果,如苹果、橙、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。3 b0 r! Z- b' ^' r- e0 ^% t) \
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2.不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。+ V/ X* h/ c/ @9 y$ A* ~4 m
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3.西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可适量食用。
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/ o: f6 {6 H$ O! H4.相对而言,柠檬、樱桃和橄榄等对痛风患者有益。5 K. A* {7 f4 P
( u. l) T6 Y0 B6 W! D5.绝大多数瓜类、块茎、块根类及大多数叶菜类蔬菜,均为低嘌呤食物,建议食用。
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问题十六:痛风患者,如何选择动物性食品?
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1.红肉(哺乳动物,包括牛、羊、猪等)中嘌呤含量高于白肉(非哺乳类动物,包括鸡、鸭、鹅等)。
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2.动物内脏如肝脏、肾脏、心脏中嘌呤含量普遍高于普通肉类。: S9 O ]& x5 ]7 Y
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3.痛风患者每日肉类摄入量不宜超过100g。烹饪时,提倡水煮后弃汤食用。
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4.经腊制、腌制或熏制的肉类,嘌呤、盐分含量高,干扰尿酸代谢,痛风患者不宜食用。
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. @+ z9 v" r' W) _' G& p0 e5.鸡蛋、牛乳、海参等嘌呤含量较低。# P I7 o: {9 s' V; Y
$ }! I# `* ~( ?3 R6 y! p& |问题十七:痛风患者,如何饮水?2 N5 E, ^% Q. Y( E. B# A) C
, L- i3 G6 J) g: ^/ Z1.无肾脏病、心力衰竭等禁忌的情况下,每天饮水总量为2~3L,尽量保证每日尿量约为2L,尿酸碱度(pH值)在6.3~6.8。
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0 [6 k2 t" z1 j/ a, j2.分次饮水,建议早、午、晚有3次饮水量500ml左右。
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+ q5 P+ I, L4 t, z+ O3.饮用柠檬水(如1~2个鲜柠檬切片加入2~3L的水中)有助于降尿酸。
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# W4 V/ y# t- l! x问题十八:痛风患者,应如何运动?
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$ J Z# b1 ]: e+ _" g6 _: J1.剧烈运动可使出汗增加,血容量、肾血流量减少,尿酸排泄减少,甚至可以诱发痛风发作。
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8 x' A: N2 ?# R6 f' s9 n) X; A2.低强度的有氧运动(慢跑、太极拳等)可降低痛风发病率,运动次数以每周4~5次为宜,每次0.5~1h。
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! G6 P; C6 y% |; H3.因低温容易诱发痛风急性发作,运动后应避免冷水浴,吹空调。 |