本文主要包括: Y7 o0 I) x6 r; s' M4 o9 G
有冠心病的患者,血脂需要控制到什么水平?( b0 b$ J0 R* K6 \$ C6 U
有糖尿病的患者,该怎么办?
2 h0 n0 n$ s5 C( L4 K+ S+ T没有糖尿病与冠心病的人,需要降血脂吗?
6 U! }1 m3 m M& ^& w, C$ L/ L什么时候需要计算心血管疾病风险?1 d( L' \/ a& D0 W5 r+ y1 Y3 X* J
服用了降脂药,多久进行复查?) G1 Q" b' `) }
. G; t# \& _ {6 Z! \3 `1. 所有人都需要调整健康的生活方式。- U; j: w' l* ]# Q) T) n) l
对于所有高血脂的人群,都需要健康的生活方式,也就是保持合理的体重、不吸烟、多运动以及多吃蔬菜水果! V1 V: M% C- ]. q) ^4 K7 H3 f
2. 对于临床确诊具有冠状动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)的患者,需要进行高强度的他汀治疗。这里稍微说明一下,比如冠心病就是典型的ASCVD。
. L6 p3 o% C+ W* G" u3. 对于极高危的ASCVD患者,在使用他汀药物治疗的情况下,如果LDL(低密度脂蛋白胆固醇)大于1.8mmol/l,则考虑在他汀药物治疗外加入其他药物。
5 E8 t6 M) [# T: ~极高危的ASCVD主要有2类:一种是过去疾病多次发作,另外一种是只发作了一次,但是合并有多种危险因素。举例来说,有两次心梗发作,或者只发作了一次心梗,但是患者有高血压病、吸烟、糖尿病这些危险因素,以上这两类人都属于极高危的ASCVD。0 Z% w1 A# k4 R3 c2 W# ~; |; y' k
4. 具有严重原发性高胆固醇血症的患者,LDL大于4.9mmol/l的,不需要计算ASCVD风险,可以直接开始进行高强度的他汀药物治疗。& G( `) m% O9 e6 o
这里的意思是:如果低密度脂蛋白胆固醇是大于4.9mmol/l的,可以直接使用降血脂的药物,不需要进行心血管疾病风险评估。这主要是因为,LDL大于4.9mmol/l,心血管风险将大增,需要快速将心血管风险给降下来。
. P6 \' F/ V4 j. [5. 40-75岁的成年人,如果之前没有ASCVD,在决定是否需要启用他汀药物来进行预防ASCVD的时候,我们鼓励采取医患共同决策的策略,医生和患者需要讨论如下的内容:
# C; n. ]* X$ O2 t0 D; l
9 u6 }9 }+ \9 s& x7 Y7 x1)评估风险因素,看是不是存在:吸烟、血压升高、LDL的水平如何,糖化血红蛋白水平怎么样。
" k: ]# Q5 N# d, u( p/ ~2)计算10年的心血管疾病风险,这个目前有专门的工具可以来算。
# N2 ?3 K1 K7 @1 i: f+ ~3)患者是否存在风险增高的因素(早家族早发心脏病史、持续性的高LDL、代谢综合征、慢性肾脏疾病、先兆子痫病史、绝经期提前、慢性炎性疾病、甘油三酯大于1.97mmol/l、脂蛋白A大于125mmol/l、C反应蛋白大于2mg/l),这些因素比较多,需要全面进行评估。
! X; N+ y% W m* t; p1 b6 R4)调整生活方式和药物治疗各自的好处和坏处。! R [5 Z) Z& m8 s7 _ ^9 y
5)他汀药物治疗的副反应;药物相互作用等。7 x! |# k, ^9 t. \- X O' y" x4 b
6)患者自己的意愿和偏好,对药物治疗或者非药物治疗的偏好怎么样。
, o* y: h) B9 A4 i3 u& e6 C7 U7)他汀药物的费用。
- {3 q+ U$ A- c9 `! D6 S
" o( ]1 t9 C8 k a6. 40-75岁的糖尿病患者,如果LDL大于1.8mmol/l的情况下,需要进行中高强度的他汀药物治疗,也不需要计算10年的ASCVD风险。) q; x; }% Z5 ^: ]" O5 k
这里可以看出:如果患有糖尿病,风险都不需要计算,可以直接开始药物治疗。其实从另外一个层面看出,有糖尿病,风险就急剧升高了。* `- d( G5 u& p. r2 k1 [
7. 40-75岁无糖尿病患者,如果LDL大于1.8mmol/l,且ASCVD风险大于7.5%,这时候就需要参照上面第五条的内容,和患者讨论,如果讨论的治疗方案倾向于他汀类药物治疗,则开始使用中等强度他汀治疗。
3 \- m4 S v+ l: _$ W8. 40-75岁无糖尿病患者,且ASCVD的风险在7.5-19.9%之间的话,如果有危险增高的因素(参照第五条),这时候倾向于进行他汀类药物治疗。
1 P6 ?3 ^5 u% [1 z' F9 x O- ^% N9. 40-75岁,没有糖尿病的人群,但是LDL在1.8~4.9mmol/l之间,ASCVD风险在7.5-19.9%之间,这时候如果没有危险增高的因素,但是对于使用他汀药物还拿不准注意的话,可以考虑采用冠脉钙化评分(CAC)来辅助决策。- g3 I8 M9 N4 L9 R+ x B4 p
CAC一般通过冠脉CT来测量到,用于评估是否有冠心病以及冠心病程度。8 g V& R( `* K0 `* T
一般来说,CAC等于0,一般可以不用使用他汀药物治疗。CAC大于100,对于大部分人来说,都是需要使用他汀药物治疗的,除非有禁忌症。+ f8 n: U1 k' H W+ f
10. 关于复查的问题:一般来说,启动他汀药物或者调整剂量后,4-12周复查血脂,以后根据需要每3-12个月进行复查。: j& r: c, H4 W9 K. g
所以这里可以看出,我们降脂药吃上之后,一般是1-3个月后进行复查,并不是一周。
' O; P* I8 j3 ?$ I9 Z k0 a6 k2 `! p1 ]
|