体检查出骨质疏松，需要用药吗？

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我们经常接到很多患者的提问，骨质疏松是吃药好还是打针输液好？用药要用多久？需要复查吗？今天就来简单总结一下骨质疏松的药物治疗、各自疗程和随访监测。
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●抗骨质疏松的治疗药物
* z) |( I4 |$ n●确诊骨质疏松症后，医生会建议患者在生活方式调整（运动、摄入足量的钙、补充维生素D、戒烟等）的基础上联合抗骨质疏松的药物治疗，关于骨质疏松的诊断和营养素的补充，
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: f; V& C6 f- E$ t1 a1 M' r! h- h我们这里重点讲一下抗骨质疏松的药物，目前国内常用的主要有以下几大类：

" K  g: u4 P- b+ Q' b5 P, u  f1双膦酸盐类：
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这个是目前使用最多的抗骨质疏松药物，也是国内外指南均推荐的一线治疗药物。有口服剂型如“阿仑膦酸钠片”、“利塞膦酸钠胶囊”，也有静脉制剂如“唑来膦酸注射液”、“伊班膦酸注射液”。这类药物可以可减缓骨质过度流失，稳定骨密度并降低骨折风险，并且在停药后仍然能持续起效一段时间。
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8 D/ A' j& N2 z+ D: i& K, W我们建议患者首选口服药物治疗，但如果患者存在如巴瑞特食管、食道失迟缓、食管狭窄等食管疾病或无法在服药后保持上身直立30分钟，则可以选用静脉制剂。口服制剂的使用频率通常是一周一次，而静脉制剂中最为常用的“唑来膦酸”则只需要一年一次。
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双膦酸盐类最主要的禁忌症为慢性肾功能不全eGFR（估算肾小球滤过率）<30-35mL/min的患者。

2地舒单抗：
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这个药在国内算是比较新的药物，可以间接减少骨质流失，一般不作为骨质疏松症患者的一线用药，只有当存在双磷酸盐使用禁忌（肾功能不全）或不耐受时考虑使用。
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目前国内使用的地舒单抗是皮下注射的针剂，使用频率为半年一次，相对也是比较方便的。

4 O5 W4 O9 `% C- p由于地舒单抗的药物特点，一旦停用后骨质流失会随之加快，现有证据表明，停药后椎骨骨折风险特别是多发性椎骨骨折的风险会增加。所以在治疗前需要医生的详细评估，综合考虑患者的依从性和经济基础，停药后则需要立即开始其他药物的延续性治疗。

% A, m. R$ V! B/ D( y, t3甲状旁腺激素类似物：

目前国内使用的是特立帕肽，为皮下注射的针剂，需要每天使用一次，因此相较于前两种药物来说使用起来更麻烦，对于患者的自理能力和依从性有很高的要求。

特立帕肽的作用机制与前两种药物不同，它能直接促进骨形成，从而提高骨密度、改善骨质量，就类似于对我们的骨头进行“添砖加瓦”地重建。因此可以作为重度骨质疏松症（T≤-3.5，伴或不伴骨折;T≤-2.5，有脆性骨折、重度或多发性椎骨骨折）患者的药物治疗首选。

同样也因为这个特点，一旦停药，这种“重建”就会立刻停止，因此也需要其他药物的延续性治疗。
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5 |2 p: Z+ y; X2 T5 g4其他药物：
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# Z' P9 u( n: Q; {对于绝经后的女性骨质疏松患者，如合并较高的乳腺癌风险，有的医生会给予雷洛昔芬，如果存在持续性的围绝经期症状（潮热、盗汗、失眠等），有的医生也会考虑使用雌激素或雌孕激素治疗，但这些治疗可能面临血栓栓塞等风险。

还有就是降钙素类药物，由于其较为突出的止痛效果，这类药物在国内尤其是基层使用非常多。但由于降钙素类药物改善骨密度、抗骨折风险的疗效都很一般，并且长期使用可能与癌症发病风险增加有关，只有在疼痛非常明显且影响患者正常生活时，才考虑短期使用。

综上所述，我们不推荐一般的骨质疏松患者使用雷洛昔芬、雌激素、雌/孕激素和降钙素等药物。
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●药物治疗的疗程
' j. X1 y8 s/ l●1双膦酸盐类：

; i7 `  f3 @8 g8 n, m& w) ^4 d" e对于选择口服制剂（如阿仑膦酸盐）的骨质疏松患者，疗程一般为5年，对于骨折风险很高的患者，最长的疗程可以到10年，当然这也是需要专科医生进行详细评估的。

% V3 C  t" f' q+ z, p) N/ U# M对于选择静脉制剂（如唑来膦酸盐）的骨质疏松患者，疗程则更短一些，通常建议是3年左右，对于骨折风险很高的患者，经医生详细评估、共同权衡利弊后可以延长疗程，现有的数据是可以安全使用6年左右。

) E- q: i4 v: D2地舒单抗：
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8 x& d9 S/ F8 g前文我们说过，地舒单抗由于其药物特点的原因，一旦停药骨质流失就会加快，因此，地舒单抗没有所谓的“疗程”一说，开始治疗后需要做好长期甚至终身治疗的准备。
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, M2 P5 w0 M% V/ Q1 Z8 x" p1 v7 l如果因各种原因导致不能继续使用地舒单抗，需尽快面诊医生，续用其他抗骨质疏松药物。现有关于地舒单抗治疗的最佳持续时间和与其他骨质疏松治疗药物序贯治疗的数据很少，我们可以期待一下。

3甲状旁腺激素类似物：
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, s3 ~1 U  I# i  |目前的数据表明，使用特立帕肽治疗重度骨质疏松的患者疗程不应该超过2年，且在停药后仍然需要其他药物序贯治疗。
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- I7 {$ N' V+ }5 \- i●药物治疗的随访监测
●首先我们要明白，骨质疏松药物治疗的目的是预防骨折，提高和改善生活质量，减少跌倒等不良事件的发生。
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" P# j( T: ^: t5 u+ h0 w# M因此，我们需要定期对患者的症状改善（疗效）、钙和维生素D的日常摄入、药物的耐受或不良反应、治疗的依从性、治疗期间有无骨折或其他需要调整用药的共病等方面进行随访评估。

可能有人奇怪，为什么没有强调对骨密度的复查呢？主要原因有二：
: Q' z+ ~/ h: _- K) G3 ^使用双膦酸盐类、地舒单抗等药物治疗时，骨密度的变化并非是预测骨折风险下降的敏感指标；
有证据表明，在药物治疗期间，即使骨密度值没有增加，甚至是出现下降，双膦酸盐类药物也可以降低骨折风险。
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但有的患者会面临调整用药的可能，可以在医生的指导下进行骨密度的复查评估，需要注意的是，我们不建议在药物治疗的早期就进行复查，因为没有太大的预测价值，可以选择在治疗的1~2年后再行骨密度的复查评估。
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最后再总结一下，目前最常用的抗骨质疏松药物主要是双膦酸盐类、地舒单抗和特立帕肽，而不是部分患者以为的“钙、维生素D、降钙素”，药物的选择需要结合患者的实际情况由专科医生进行综合评估给出建议，而不是道听途说哪个药好。
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